作者：郭严陈东风文良志
导读黄疸是由于各种原因引起血清胆红素升高、出现巩膜、黏膜和皮肤黄染，是临床上常见的症状和体征。
一、肝前性黄疸的病因和发病机制顾名思义，肝前性黄疸即为非结合胆红素生成过多导致的黄疸，最常见于溶血性黄疸。凡是能引起红细胞破坏过多而发生溶血的疾病，均可能发生溶血性黄疸。按照发病诱因的不同，可分为先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；获得溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、柏安奎、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血。
在溶血性疾病中，大量红细胞被破坏，巨噬细胞吞噬被破坏的红细胞生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合、转化和排泄的能力，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释放出毒性物质，也影响肝细胞对胆红素的代谢，故大量非结合胆红素滞留于血中发生黄疸。
二、肝前性黄疸的临床表现皮肤或巩膜轻度黄染，呈浅柠檬色表现。急性溶血时，可发生发热、腰背酸痛、贫血和血红蛋白尿的表现，严重者可伴急性肾功能衰竭；慢性起病者则有脾肿大的临床表现。
血清总胆红素轻度升高，一般低于85μmol/L，以非结合胆红素升高为主，结合胆红素轻度升高或正常。尿中尿胆原显著增加，尿胆红素可稍增加。急性溶血性黄疸可出现血红蛋白尿，尿液隐血试验阳性，但镜检无红细胞。此外，一些特殊检查可被用于诊断肝前性黄疸的病因诊断，抗人球蛋白试验（Coombs试验）结合流式细胞仪计数可用于自身免疫性溶血性贫血的诊断。使用流式细胞仪对曙红染料（EMA）与红细胞特异性结合进行定量分析，可有效筛查遗传性红细胞增多症，使用抗体直接抗糖化磷酸肌醇锚蛋白（GPI-APs）进行流式细胞仪检测是诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿最敏感的方法。
三、肝前性黄疸的诊断临床上，肝前性黄疸诊断不难，通过临床表现、体征、实验室检查方可确诊，但寻找病因往往是临床诊断的难点。基因测序技术能锁定个人病变基因，是诊断肝前性黄疸病因的金标准，已有多种成熟的分子生物学检测技术可应用于临床检测。跨越断裂点聚合酶链反应（gappolymerasechainreaction，GapPCR）是一种简便、快捷、经济的检测基因大片段缺失的方法，但仅限于断裂点已知的大片段缺失突变。聚合酶链式反应-反向斑点杂交（polymerasechainreactionreversedotblot，PCRRDB）技术是目前临床采用的常规检测手段，可在一个样本中同时检测多种基因突变类型。多重连接依赖性探针扩增（multiplexligationdependentprobeamplification，MLPA）是Gap-PCR补充检测手段，当怀疑样本可能存在罕见大片段缺失，而缺失序列的断裂点未知时，可应用MLPA技术，提高基因诊断的准确率。高分辨率熔解曲线（highresolutionmeltinganalysis，HRMA）是一种用于突变筛查和基因分型的新型遗传学分析技术，具有高特异性、高灵敏度、高通量、高重复性和低成本的特点。
四、肝前性黄疸的治疗1.造血细胞本身异常导致肝前性黄疸
一般采用输血治疗，红细胞破坏过多导致肝前性黄疸和贫血，重度贫血时需要输浓缩红细胞治疗。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者发生溶血性贫血时，需输注G6PD活性正常的红细胞或全血。珠蛋白调控失常引起的地中海贫血需采用规范性长期输血治疗。国际地中海贫血联盟（TIF）推荐的地中海贫血输注的血液制品为去白红细胞和洗涤红细胞。在血液制品中，白细胞低于每单位1×10^6时被认为既可消除白细胞的副作用，又可预防输入血小板导致自身免疫反应。
2.红细胞膜病变导致肝前性黄疸
依库珠单抗(eculizumab，EM)通过移植末端补体活化，修复红细胞膜来治疗PNH，取得了良好的疗效，但存在不能治愈、耐药突变等问题。环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂适用于对糖皮质激素治疗无效的自身免疫性溶血性贫血患者的治疗。
3.造血干细胞基因突变导致肝前性黄疸
造血干细胞移植分为自体干细胞移植和异体造血干细胞移植。适用于重型再生障碍性贫血、地中海贫血、骨髓增生异常综合征等造血干细胞基因突变或造血干细胞衰竭引起的血液系统疾病，被认为是唯一可治愈的手段。目前认为，有HLA匹配的同胞供者提供的异基因干细胞移植疗效更佳。
4.脾功能亢进导致肝前性黄疸
大多数血液系统疾病导致的肝前性黄疸均伴有脾肿大或脾功能亢进，肝硬化伴脾功能亢进临床十分常见。脾切除常作为二线治疗方案，适应证包括糖皮质激素治疗无效患者。无法耐受脾切除术或不接受手术的患者可选择脾动脉栓塞术及脾脏射频消融术。
信源:郭严,陈东风,文良志.肝前性黄疸的诊断与治疗.实用肝脏病杂志,,21(2):-.
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