随着超声、CT和MRI等影像检查的常态化，越来越多的肝、肾囊肿被轻易地发现。其中多数为健康体检时超声检查偶然、意外地发现，因为有明显的症状而专门就诊的囊肿患者相对较少，除非是多囊肝、多囊肾。对于绝大多数患者来说，一旦获悉自己患上了肝、肾囊肿，难免会在心头反复盘算：囊肿是怎么来的？能否预防？影响我的健康吗？如何消除它们？
一、肝、肾囊肿的概念
囊肿是一种完全封闭的空腔性结构，形似囊袋，腔内充满液体，囊壁组织通常就是肝脏或者肾脏组织，但是在囊壁的内表层为若干扁平的上皮细胞彼此连接成一层膜状结构，如同涂料粘附在墙壁上一样，有的囊壁上还含有胶原纤维。上皮细胞层与纤维组织层之间有纤细的毛细血管，负责滋养上皮细胞。上皮细胞能够分泌液体，液体积聚在封闭的囊腔内，称为囊液，随着液体量的增多，囊肿腔的体积越来越大，从而对周围的结构或组织产生挤压。囊液的最大特点是含有较丰富的白蛋白，也含有与血浆内近似的电解质NaCl等。绝大多数情况下，囊液为无色透明状，肝囊肿尤其如此。有时可呈淡黄色，在肾囊肿相对多见一些。少数情况下，囊液可呈咖啡色，系来自囊壁毛细血管的出血，经过较长时间后使然，又称为陈旧性出血。偶尔，肝囊肿液体还呈淡墨绿色，可能源自胆管内胆汁的渗透。
二、肝、肾囊肿的发病机制
关于肝囊肿的起源，有学说认为是肝内迷走淋巴管发生局限性膨大所致，也有认为是毛细胆管发生局限性膨大所致。而肾囊肿则可能是肾小管局限性膨大或者肾内淋巴管膨大。迄今，肝、肾囊肿的准确发病机制尚无定论，因此，也就没有可靠的预防方法。
三、肝、肾囊肿的主要危害
1、占位效应囊肿的危害首先是占位效应。由于囊肿体积的增大，对周围的组织结构产生直接的机械压迫作用。压迫程度随囊肿体积增大而加重。受到挤压后，原本正常的肝、肾组织可以发生萎缩、缺血，严重者甚至可以损害肝、肾功能。某些囊肿位置比较表浅，容易对周围的器官产生挤压，比如胃受到挤压时容易使人产生饱胀感，影响进食。肾脏囊肿容易向外突出或向内挤压肾盂，囊肿较大时可致明显的腰酸、背痛感觉，严重者可致患者生活起居明显受限。
2、感染或出血囊肿腔内液体积聚，有时可以发生化脓性感染，导致患者出现感染症状。由于囊壁毛细血管脆性增加以及肝脏合成凝血因子的功能受到影响，囊腔内发生出血者并不少见。陈旧性出血可以增加化脓性感染的机会。
图1产生占位效应的肝囊肿（左）与囊肿内出血（右）
图2多囊肝、多囊肾占位效应（左）、合并化脓（中）、合并出血（右）
3、破裂甚罕见很多人十分担心囊肿破裂，其实是有些多虑了。临床上真正发生破裂的囊肿非常少见，除非受到外界暴力，如撞击、摔落、挤压等，此时囊肿破裂的危险远不及其他脏器损伤导致的出血、感染等风险大。所以，我们并不是担忧囊肿破裂而建议患者接受治疗。
四、肝、肾囊肿的常见类型
病理学上对囊肿的分类更多的是从疾病的形态学和遗传性角度加以考虑，从而就有了单纯性肝囊肿、单纯性肾囊肿、多囊性肾病、多囊性肝病等名称之分，它们的本质显著不同。单纯性肝、肾囊肿通常数目较少，为1枚或多枚，囊肿仅仅占据肝肾一隅，绝大多数情况下并不导致肝脏、肾脏体积的明显增大，不会引起患者腹部膨隆，对肝肾实质的破坏甚少，几乎不会引起肝肾功能损害和高血压等。它们即便具有遗传性，遗传度也不高，具有较明显的散发性特征，也就是说一人发病，其家族亲属未必会发病，而且发病没有什么规律。超声影像检查明显地提升了肝、肾囊肿的意外检出率和诊断率。
在肝肾囊肿里有一群人的囊肿被称为多囊性肾病或肝病（俗称“多囊肝”、“多囊肾”），它们是缘于常染色体某个位点上的基因缺失或移位等异常而起病，具有高度的遗传性，具有十分典型的家族性发病特征，往往一个家族中的几代人可连续发病、多人发病。父母发病、自己发病、子女发病的情况也不罕见。以前兄弟姐妹人数众多的家庭中可以姐妹兄弟数人同时发病，几乎可以摧毁一个家族。以致于现在逐渐出现这样一种现象：婚前体检时一定要做一次较为全面的超声检查，了解一下自己和未来的配偶是否有“多囊肝”或“多囊肾”，因为年轻的准父母们深知此病的“不好惹”，唯恐将此疾病传给下一代。
多囊肝、多囊肾常常合并存在，有时还会合并有多囊脾脏和多囊胰腺。发生病变的肝肾内部布满了数以百计、大大小小的囊肿，囊腔内为富含蛋白质的液体，由于正常的肝肾结构被囊肿取代，肝肾血管受到囊肿的挤压而发生供血障碍，多重因素叠加，相互恶性循环地损伤肝肾功能。体积巨大的肝肾，挤压腹腔内其他脏器，令患者饱受腹胀、腹痛之痛苦，严重地损害患者的生活和工作能力（如图1、图2所示）。
图1一对亲姐妹，同患多囊肝、多囊肾病，不计其数的肝肾囊肿使得患者腹部膨胀如鼓
图2多囊肝、多囊肾病导致腹腔压力升高，患者发生脐疝
五、肝、肾囊肿治疗的核心是什么？
治疗肝、肾囊肿有两个核心要点：⑴取出囊液以消除囊肿的占位效应；⑵破坏囊壁上皮细胞，令其灭活，以阻断其继续分泌液体。一切治疗手段都应紧密围绕这两个中心点。
六、肝、肾囊肿治疗应该优选超声引导下穿刺治疗
迄今为止，尚无有效的内科药物可阻断囊肿上皮细胞的分泌液体的功能，也没有有效的药物促进囊液的吸收。因此，外科性处置是治疗囊肿的主要选择，其中尤以超声引导下穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗应用最为广泛。传统的外科治疗是手术切开，在充分暴露囊肿的前提下，将囊壁的一部分切除掉（称为去顶术），将囊液用吸引器吸净，然后使用具有硬化作用的石碳酸擦拭囊肿内壁。显然该种方法创伤巨大，并且复发率较高。目前已逐渐少用。另外一种外科治疗就是腔镜下囊肿去顶术，这种方法的最大特点是不用开刀，使用腔镜设备，以腹壁微小的锁孔切口，将手术器械送达囊肿部位，之后采取的技术步骤仍然是去顶、抽吸、硬化。
然而，无论是开放性手术还是腔镜手术，其治疗的核心都是清除囊液和对囊壁内皮细胞进行硬化。腔镜在腹壁上的切口虽然比开放性手术小得多，但是相比于超声引导下的穿刺抽液硬化治疗，其创伤仍然大了许多。超声引导下囊肿穿刺抽液联合硬化剂灌注治疗，紧紧扣住抽吸囊液消除占位效应，灌注硬化剂破坏囊肿上皮细胞者两个治疗核心要点，还具备了精准和超微创的优势。
超声引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着囊液被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时在囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施。肝、肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，因此仅对囊液进行抽吸很容易复发，采用硬化治疗使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。此种方法安全、微创、便捷、已为广大患者接受，目前已由肝肾囊肿的辅助治疗方法上升为主导性治疗方案。
尽管核磁共振成像、X线CT等影像技术也可以引导穿刺治疗过程，但是远不及超声引导的简洁、方便、快速，这一点早已获得影像学界医师们的共识。
七、硬化治疗的关键
硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化治疗的核心环节。硬化剂是影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。迄今国际上尚无统一采用何种硬化剂的标准，既往临床实践和文献报道应用最早也是最多的硬化剂当属无水乙醇，近年来聚桂醇亦进入囊肿硬化治疗应用领域。
向囊腔内注射硬化剂是在囊液抽吸干净后进行的。通常的做法是硬化剂注入囊腔后，静置5分钟，让它对囊壁上皮细胞发挥硬化灭活作用，之后再将硬化剂吸出，治疗就算完成了。
然而，这种常规的硬化方法显然忽略了几个关键的技术问题，并进而导致疗效受到影响。1、在向囊腔内注射硬化剂前，应使用生理盐水充分清洗囊腔内残余的蛋白质。大部分肝囊肿和肾囊肿的囊液内含有丰富的蛋白质成分，这些蛋白质是有囊壁内皮细胞所产生分泌到囊腔内的。蛋白质遇到无水酒精会迅速产生凝集反应，原本溶于水的蛋白质分子遇到无水酒精后发生凝固变性，变为不溶于水的大的颗粒物，这些凝固了的蛋白质形成一层膜粘附在囊壁内皮的表面，从而将无水酒精与囊壁的内皮细胞隔开，大大降低了对内皮细胞的硬化效果（图3）。如果在充分清洗囊腔后再注入无水酒精，那么蛋白质凝集反应显著减轻，囊壁上没有凝固蛋白的粘附，囊壁内皮细胞与无水酒精可以充分接触，凝固效果明显改善（图4）。
图3体外实验使用鸡蛋清涂抹在杯壁内表面模拟粘附在囊肿壁内表面的蛋白质，在未清洗杯壁的情况下，向杯中导入饮用白酒（浓度远低于95%的无水酒精），可见酒精中迅速出现乳白色的蛋白质凝固物，杯壁上粘附了这种凝固物，显然将杯中的酒精与杯壁分隔开。
图4体外实验使用鸡蛋清涂抹在杯壁内表面模拟粘附在囊肿壁内表面的蛋白质，在充分清洗杯壁的情况下，向杯中导入饮用白酒，未见到蛋白质凝集现象。避免了图3中的影响硬化效果的事件。
多囊肝、多囊肾病患者，囊腔内容易发生自发性出血，治疗时更需要将血性成分清洗干净，否则直接使用无水酒精会造成血细胞凝集，不仅可以堵塞穿刺针腔，也会造成囊壁内表面血细胞凝集物粘附（图5），降低硬化效果，其机理与蛋白凝集反应相同。
图5多囊肝合并囊腔内自发性出血，囊液中陈旧性出血致其呈咖啡色
2、硬化剂注入囊腔后，不应该让其静置，而是应该设法使其扰动起来。显而易见，静置状态下仅仅是最外层的无水酒精有机会与囊肿壁内皮细胞接触发挥硬化作用，其余绝大部分的无水酒精没有机会接触囊壁内皮细胞（图6）。所以，静置不利于提高硬化剂的效能。应该通过反复地抽吸、冲洗、抽吸、冲洗这样的动作，使得无水酒精全体在囊腔内旋动起来，让更多的酒精有机会接触囊壁内皮细胞，从而提高无水乙醇的治疗效率。
图6酒精导入杯中后静置，仅仅最外层的酒精有机会接触杯壁内表面
八、减轻无水酒精对患者的刺激性疼痛
使用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿，最常遇见的不良反应是刺激性疼痛，其程度因人而异，严重者可发生虚脱，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊肿内壁的上皮层或/和其下方纤维层上的痛觉神经末梢，痛觉神经末梢分布多寡以及痛觉域大小的个体差异导致了疼痛程度的差别。由于乙醇的注入量远少于囊液量，因此乙醇渗漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相对较小，除非所用乙醇量接近囊液容积。为了减轻疼痛，在注射乙醇前向干瘪的囊腔内注射2%利多卡因溶液通常可以降低和缓解痛觉。
目前，已有文献报道使用新型硬化剂“聚桂醇”治疗肝、肾囊肿获得成功。聚桂醇最早用于治疗食道胃底静脉曲张和大隐静脉曲张，是针对静脉血管出血的硬化治疗剂，其主要使用方法有静脉周围注射和静脉内注射。静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉；静脉内注射后可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管。
聚桂醇本身具有局麻药的局部镇痛作用。实践表明，聚桂醇对肝肾囊肿的硬化治疗效果完全堪比无水乙醇，有效率达%（囊肿缩小50%以上）、治愈率达78%（囊肿消失）。使用聚桂醇时患者几乎没有发生剧烈腹痛和头晕、呕吐、心悸、胸闷、皮肤潮红、全身疲软等无水乙醇常见的不良反应，与国外文献报道的副反应程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒适度和对聚桂醇的接受度。
九、肝、肾囊肿穿刺有哪些困难？
超声引导下穿刺治疗的首要前提是必须有清晰可见、安全可达的穿刺路径。这条穿刺路径从皮肤穿刺点开始，经过皮下组织结构，到达肝肾囊肿，路径上必须能够回避重要的血管、脏器等。
肾脏上极内侧和肾门部的囊肿是穿刺路径干扰较多、风险较大的特殊情形。但是，对于经验丰富的介入超声医师而言，多方位、多切面、多角度扫查囊肿，多数是可以找到安全的路径的，穿刺针纤细，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此与采用其他外科干预措施一样，介入医师的技术水平、决断能力是同样非常重要的。当然，如果的确不可为，介入医师一定会向患者详细说明的。相比之下，肝脏囊肿几乎不存在较大困难。
十、肝、肾囊肿应该注意哪些假象？
1、假囊肿肝、肾囊肿里确有一小部分是假性囊肿，尽管它们貌似囊肿，但只是一些与胆管相通、与肾盏相通的假性囊肿，这类假囊肿的最大危害在于麻痹和误导介入医师使用硬化剂，硬化剂通过囊腔进入与之相通的胆管和肾盂、输尿管，导致严重的破坏作用，发生难以预知的后果。为加强防范，一方面应该在穿刺治疗术前对囊肿进行全面的检查评估，不能抱有“囊肿是小Case”的轻率思想；另一方面，应有穿刺术中深入查明真相的“防火墙”。笔者于年在国内率先构建的胆道、尿路超声直接造影法（又称非血管超声造影）便是一张效果极好的“堵漏网”。
2、囊性肿瘤对于肝、肾囊肿还需要高度警惕囊性癌肿的可能，尤其是肾脏囊性肾癌常常潜伏在囊肿中，给医患双方挖了一个易陷的陷阱。囊性癌肿必须实施恶性肿瘤的治疗方案。
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