目前，结直肠癌发病率在逐年增加，肠癌患者的预后相对较好，但50%以上的结直肠癌会发生肝脏转移，2/3的结直肠癌病人死因是肝转移。肝转移的治疗有效性与结直肠癌患者的生存是密切相关的。近日，医院肝胆胰外一科主任邢宝才教授做客找药宝典直播间，为大家普及结直肠癌肝转移治疗相关知识。
邢宝才教授直播视频回放
1结直肠癌肝转移可治愈的晚期肿瘤结直肠癌肝转移治疗手段很多，包括手术治疗、消融（RFA）、立体定向放疗（SBRT）、全身系统化疗、介入治疗、免疫治疗等。临床上，任何肿瘤出现肝脏的转移，均被划分至IV期，在临床，IV期的肿瘤治疗一般以延长生存为目的，而治愈的机会较小。其中手术治疗是结直肠癌肝转移预后最好的治疗方式，手术治疗后5年生存率是42%，非手术治疗仅为9%。初始可切除患者5年生存率是48%，初始不可切除经过转化治疗使肿瘤缩小最终进行手术治疗的患者5年生存率也能达到32%。由下图可以看到，医院结直肠癌肝转移患者术后10年无病生存（DFS）率可达20.2%，10年生存（OS）率可达27.4%。如果按照OS超过十年算治愈的标准，结直肠癌肝转移手术治疗的治愈的比例约为四分之一，如果按照DFS超过十年算治愈的标准，结直肠癌肝转移手术治疗的治愈的比例约为五分之一，而非手术治疗治愈的可能几乎为零。可见手术治疗的重要性。2结直肠癌肝转移的整体治疗策略邢教授讲到，肠癌肝转的整体治疗策略为，可切除尽量采用手术切除；不可切除力争转化为可切除；转化后仍不可切除的患者可采用局部治疗（局部切除、RFA/SBRT）。患者六问六答
Q1.手术仍然是结直肠癌肝转移患者获得远期生存甚至治愈的最佳治疗手段，可以显著延长患者的5年生存率。那么究竟哪些结直肠癌肝转移的患者可行手术切除？如果可切除，是原发灶和转移灶同时切还是先切原发灶再切转移灶？如果考虑后续复发风险，是先切还是先化疗？化疗方案有哪些？A邢宝才教授：结直肠癌可切除包括三个方面：
一是能够切除肝内所有的转移病灶；
二是如果有肝脏以外的转移，也可以达到彻底切除；
三是切除后残余的肝脏体积，应该大于全肝体积的30%以保证维持人的正常肝功能。
此外，肝脏转移病灶是否可以切除还需要在发现肿瘤以后，开始治疗之前做精准影像学检查（MRI优于CT），明确肝脏有多少转移灶、病灶大小、病灶位置、病灶与肝内大血管的毗邻关系、原发病灶分期、肝转移灶外是否有其他病灶等。除了精准影响学的外科评价，生物学行为评价也很重要，如CRS评分、基因状态、原发灶位置等。
对于原发灶和转移灶切除顺序的问题，是不能一概而论的，应该综合考虑原发灶和转移的分期、患者身体状况和承受能力等，病灶切除顺序和具体手术方案都应由具体就诊的医生根据患者情况个体化制定。从复发风险角度来看，如果复发风险很低，可以考虑直接切除；若复发风险偏高，我的建议还是先化疗，再切除。主要化疗方案有两个，一个以伊立替康为主，一个以奥沙利铂为主。具体用药方案也应由就诊的医生根据患者具体情况来决定。
Q2.更多的患者是确诊时无法行手术切除的，那么对于转移灶初始不可切除的CRC患者后续是否还有手术切除的机会？可以通过哪些转化治疗的方法得到手术切除的机会？请您分享下系统治疗的方法。A邢宝才教授：国际上一般公认的话，大概25%不可切除的人经过化疗，能转化成可切除。回顾一下我们中心近年治疗肠癌肝转移的数据，大概有40%的病人能够通过转化获得切除的机会。系统转化治疗包括单纯药物化疗、化疗联合靶向等方法，化疗药包括奥沙利铂和伊立替康等，靶向药物包括用贝伐单抗和西妥昔单抗。具体方案应该根据患者具体情况而定。Q3.不可否认的是，仍有部分患者是无手术切除可能的，那么对于这类患者如何通过姑息治疗，控制疾病，延长生存？A邢宝才教授：首先一定不能放弃，要争取去做转化治疗。经过转化治疗以后，一般会出现两种情况，一种是转化成功了做手术，一种是转化治疗没有成功的患者。医院约有60%的人没有转化成功，对于其系统性治疗，应根据指南共识推荐首选理想的一线治疗方案，一线进展了，便采取二线及后续治疗。Q4.近年来，肠癌的诊治也进入了精准治疗的时代。对于刚确诊的不可手术切除的晚期结直肠癌患者，临床上一般推荐行基因检测，所以想请邢教授分享一下，肠癌肝转移的患者需要检测哪些基因来指导靶向或者免疫用药？A邢宝才教授：由于临床对疾病的认识也是在逐步发展的，迄今我们发现RAS基因、BRAF基因是野生型的病人，西妥昔是有效的。基因检测可以判断预后，如RAS野生型预后较好，BRAF突变预后相对较差。此外。还可以指导用药，MSI-high（高度卫星不稳定）患者对化疗基本耐药，但对PD-1药物反应非常好。尽管MSI-high在肠癌肝转移患者中的比例只占约5%，但在追求精准治疗的今天，我们还是应该做这些检测。Q5.肠癌肝转患者都需要检测哪些指标？A邢宝才教授：目前已有明确指南支持的对应治疗所针对的基因，主要还是RAS,BRAF,MSI-H/dMMR，这几个是必备的。其他相关基因可能仍旧存在争议或突变率低，如HER2、PI3K。Q6.转移性结直肠癌（mCRC）标准检测方法是组织活检，但组织样本常常难以获取，或者会由于多次检测导致样本耗尽。近年来ctDNA检测在CRC治疗中显示出良好的应用前景，更有助于精准的治疗决策实施。请邢教授和患者朋友们分享下ctDNA检测在结直肠癌肝转移治疗中的意义。A邢宝才教授：对于转移性结直肠癌的治疗来说，组织活检是必不可少的，组织来源包括两方面：一是可以来源于原发灶，二是可以通过穿刺获取肝转移灶的组织。组织活检是治疗的基本流程，活检结果可作为治疗的依据，还可作为基因检测的样本。但组织活检多次重复的可能性不大，相对来说，血液样本更易获得，血液中的ctDNA可以在不同时间对肿瘤情况做动态检测，医生可以根据其动态水平判断病患体内肿瘤的发展状况。专家简介邢宝才教授
医院肝胆胰外一科主任，教授，主任医师，博士生导师中华外科学会肝脏外科学组全国委员中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员中国医促会肝脏外科分会副主医院协会肿瘤外科委员会副主任委员精彩推荐
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