亚太肝脏外科论坛——意外情况处理专场于6月30日在成都成功举办！这期论坛是意外情况处理专题，主题鲜明——“直击意外情况，术中从容应对”。亚太肝脏外科论坛是强生爱惜康主办的学术推广平台，致力于探讨肝脏外科领域学术前沿，交流关键手术技术，聚焦规范手术操作。亚太肝脏外科论坛每年在全国各地举办多场专题活动，受到与会专家的广泛参与和好评。
在接下来的几期栏目，我们将陆续推送会议精彩回放，包括：讲者嘉宾专题报告、主持和讨论嘉宾精彩点评。本期回顾内容为曾勇院长——“肝脏手术术中意外出血原因及处理”。
嘉宾介绍
曾勇教授
医学博士、硕士生导师
医院副院长
肝脏外科及肝移植中心教授
中华医学会肝脏外科学组委员
中国抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员
中华医学会四川省外科专委会候任主委
中华医学会四川省肝病学会主委
四川省学术技术带头人
这个题目很有意义，但不太好讲。因为我们从年轻的肝脏外科医生成长起来一定会遇到很多的意外情况，我今天就抛砖引玉。肝脏出血怎么控制?我自己体验较深的是：在90年代，医院每周星期四下午会进行普外科的讨论，当时吴和光等很多老教授都在，有天下午专门讨论了肝脏出血的问题。
怎样做手术能够不出血，或者我们通俗地讲，它不会再进宫。90年代初，我在医院，医院什么情况，做了肝脏手术之后再止血好像是比较正常的。但短短的二十多年发展，肝脏外科取得了长足进步，我相信在座的每一家兄弟单位都一样。如果你今天做了手术，晚上再次止血的话，一定说明你的肝脏外科基本技能还欠缺。当然除了我们自己不断进步以外，也离不开公司对我们手术产品上面的支持。因为肝脏是一个双重管道供血器官，而且是一个实质的器官。这就从解剖和病理生理上决定它有很多出血的可能性，也是导致我们术中出血的原因。肝脏有两套供血系统，实质性的器官我们断肝以后，断面就会出血，处理不当会出现胆漏等。肝脏本身的肿瘤破裂也可导致出血，而且肝脏是一个产生凝血因子的器官，所以一旦肝脏发生病变，本身的凝血功能会受到影响。结合众多的因素，造成了肝脏是一个容易发生意外的器官。从解剖来看，我们有第一、二、三肝门，一旦处理不好，就会大出血。基础的疾病，包括肿瘤的压迫，也会导致正常管道结构受损。比如说结石病人，肝脏萎缩了，第一肝门结构会发生改变，会扭转，导致在术中引起出血。还有中国是最大的HCC患病国家，90%的病人都是由HBV乙肝，肝硬化后转变成的HCC，在肝硬化基础上，进行手术操作，也使患者出血概率增加。门静脉系统损伤也是出血的重要原因，肝内分支相互交通。随着移植技术的发展，很大程度上推动了肝脏外科的发展。在20年以前，我们做肝移植的时候，使很多肝脏外科医生对肝周的解剖有了更好的梳理，随着肝移植的开展，我们对肝内的解剖，也逐渐熟悉。
这使我们能够更好的认识每一段的血管，所以才有了今天，不管是在开腹还是腔镜下，我们均有不同的方法。采用染色方式或ICG的引导方式，对某一个肝段做精准手术切除。肝内解剖结构是非常复杂的，我们说门静脉的损伤，以及肿瘤的压迫，是导致我们门静脉海绵样变的原因。在门静脉高压的情况下，循环也会很丰富，这种情况导致手术危险性增加。我相信每一位肝脏外科的专家都会经历门静脉海绵样变，出血概率大大增加，导致HCC的门静脉癌栓，在沿海地区很少做的。我本人体会比HCC更难处理，一样会侵犯到血管，而且完全是侵蚀了血管。
同时在肝静脉系统，我们在手术操作中，中肝静脉的处理，也可以引起损伤。整个中肝静脉跟右肝静脉都是被包虫侵蚀，很难辨认在哪个位置。我们知道它被侵犯，但是在术中不能准确辨别，中肝静脉在什么位置，这给我们手术带来了很大困难。一不小心就会损伤到中肝静脉和右肝静脉，可能导致术中意外情况的发生。还有由于肝静脉系统特殊的解剖结构，我们需要把中心静脉压控制好。我们做腔镜手术的时候，虽然它有破口，但出血不太严重。这和开腹不一样，我自己就经历过一个病人，二三十年前，有老师跟学生在翻动肝脏的时候，直接把肝胆静脉撕破引起大出血。而且我们在开腹的时候，由于破口比较大，也可能发生空气的拴塞。但我本人至今还没有遇到过一例，我觉得可能很多肝脏外科医生一生中也不会遇到。就像我们在腔镜下，发生拴塞的几率理论上存在，但是遇到的几率非常低一样。
现在腔镜对于第三肝门，也就是肝短静脉的处理有显著优势，它能够放大病变，使我们比较从容地处理第三肝门。
在没有血管缝线时候都是用丝线操作，当时我跟着华西老教授，就是因为肝脏断面这个位置出血，请了很多专家来，最终病人还是没抢救过来。还有肝脏血管出血，越缝越出血，全是丝线大针，所以肝脏外科进步离不开新器械的推出，缝线和止血产品的发展。
现在的肝脏断面，我相信在座专家都在强调断面整齐，我们也要强调外科医生的艺术美，包括有些肝脏外伤，自发性破裂，凝血功能障碍。我们发现有些病人由于术中大量出血，使他们内循环发生改变，产生DIC。很多的病人由于失血的原因失去了抢救的机会，但现在随着外科技术的发展，应该说，这种病人是越来越少了，但因为巨大的肝脏占位，当出现比较大的意外情况时，还是有此类情况发生。
肝脏术中出血的文献报道比较少，这是日本发表的回顾性研究，出血情况发生率有2.8%。他的病例里面，失血量达到3千到5千毫升，有的患者甚至超过了5千。为什么我使用日本的文献，大家有一个普遍共识，日本医生做手术比较精细。他做得非常仔细，从而我认为他的这篇文章还是有代表性。他对亚段切除也进行了分析，从文献看出来，从右半肝切除的病人失血是比较多的，怎么样控制出血，从外科角度看，有很多的pringle法，这是最常用的，而且对出血的控制是比较有效的，在我们医院很多大夫也采用这个方法。
文献上报道过很多这种情况，这种方法我们科室也在做一些前瞻性的和回顾性的研究。应该说对手术以后，会引起肝脏功能的改变，但是长期来看，对肿瘤的复发没有影响。还有些其他的方法，包括阻断半肝，在实际情况下应用比较少。不阻断全肝血流，操作性比较低。把左中右的肝静脉阻断，有时候实际情况下操作性比较差。还有选择性的，精准肝脏切除，解剖性的右半肝左半肝切除。还有局部缝合，包括缝扎法等等。随着器械的发展，这种情况越来越少。断面的处理，随着手术技巧提高，企业产品发展，已经不会做断端缝合，因为断端缝合会产生继发性大出血，这个有文献报道的。我自己感触比较深的，就速即纱这个产品，确实比较有优势，我曾经去帮泌尿外科做肾上腺手术，当时缝了很多还是会渗血，我们就用速即纱压迫，病人情况就稳定下来了。所以总的来讲，对每一个外科医生来说，在手术中会遇到很多意外的情况，稍微大意就可能导致灾难性的结果。
我的分享就到这，做抛砖引玉，谢谢大家。
下期预告
刘连新教授
腹腔镜肝切除术中损伤处理
敬请期待
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