十一月
文
小艾
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本文是韩国对于肝硬化腹水一线治疗的指南翻译版，指南符合我国国情，但内容会比国内指南详细很多，对肝硬化腹水的诊治有很好的参考价值，希望发布出来让医学同仁们共同借鉴学习。
*指南由孙梦滢译，汤善宏及曾维政审校
*转发本文让更多医生学习
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—小艾
肝硬化腹水的一线治疗
治疗基础疾病
腹水的基本治疗是治疗基础疾病。与饮酒、病毒性肝炎或自身免疫性肝病有关的肝硬化腹水可通过治疗肝病的潜在原因加以控制(表4)。
酒精性肝硬化是腹水的一个主要原因。对于他们来说，戒酒能改善肝纤维化，降低门静脉压力，有效控制腹水。戒酒可以消除腹水，增加对利尿剂的反应，最终使自己存活。
在一项对Child-PughC级酒精性肝硬化患者的研究中，对于停止喝酒的人其3年生存率约为75%，而持续饮酒的患者死亡率明显更高。巴氯芬对GABA受体起作用，并减少对酒精的需求。使用巴氯芬5.8个月可以安全地提高胆红素水平和终末期肝病(MELD)评分。12周的巴氯芬有效地减少了对酒精的需求而没有副作用。
对于乙肝病毒相关肝硬化患者，口服抗病毒药物能够改善肝功能，减少肝硬化包括腹水的并发症。在一项对例丙型肝炎病毒复发性肝硬化患者的研究中，使用索非布韦和维帕他韦治疗12周后，51%的患者的MELD评分提高，47%的患者的Child-Pugh评分提高。
在丙型肝炎病毒相关性肝硬化和门脉高压患者中，6例预处理腹水患者在索非布韦和利巴韦林治疗24周后腹水均得到控制。
营养管理和教育
大多数肝硬化腹水患者营养不良。根据病人的情况，推荐以下碳水化合物、蛋白质和热量摄入:2-3克/公斤/天碳水化合物，1.2-1.5克/天蛋白质，35-40克/天热量摄入。在肝性脑病的情况下，可以考虑使用支链氨基酸(BCAA)制剂。如果每天三餐不能提供足够的营养，建议少食多餐。每晚千卡的热量摄入可改善肝硬化和顽固性腹水患者的营养状况。如果患者病情严重或危重，可以考虑在治疗的同时考虑高蛋白(1.5g/kg/日)和高热量摄入(40kcal/kg/日)。
长期口服或肠内营养对酒精性肝硬化的病人是有益的。我们需要进行更多的研究，以了解这些营养管理的影响。而大多数关于这个问题的研究都受到小样本和/或治疗周期不足的限制。然而，适当的营养治疗可以减少酒精性肝硬化的并发症，而且是无害的。
目前对于肝硬化和腹水患者的维生素或矿物质的补充，尚无明确的指导方针。但是，如果缺乏营养，可以考虑补充足够的维生素A、硫胺素、维生素B12、叶酸、吡哆辛、维生素D和锌。锌参与白蛋白和BCAA代谢，锌补充剂能够改善腹水和脑病。
在治疗肝硬化和腹水患者时，对患者、护理人员和医务人员进行教育，并咨询患者的盐摄入，利尿剂的使用和营养问题是非常重要的。在对77例肝细胞癌和腹水患者的研究中，积极的营养教育改善了患者的预后。
钠摄入量限制
导致肝硬化腹水形成的机制包括有利于钠和水潴留的肾功能异常。治疗的主要手段包括饮食限制钠和使用口服利尿剂。
低盐饮食被认为是控制腹水和缩短住院时间的有效方法。建议每天盐摄入量少于5克(钠:2克/天，88毫克/天)。不建议进行更严格的饮食限制，因为这可能会加重这些患者的营养不良。
不遵循低盐饮食的患者可以通过增加利尿量来控制腹水，同时允许摄入适量的盐。体液是通过肾脏中钠的排泄而被动释放的，因此肝硬化和腹水患者通常不需要体液限制。
入院和卧床休息
理论上，肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统活性在站立时增加，肾小球滤过和钠排泄减少。然而，没有试验来支持关于最佳休息的效果，过度的最佳休息可能不仅不切实际，还可能导致肌肉萎缩等问题。
腹水患者可门诊治疗，但上消化道出血、肝性脑病、细菌性感染、低血压、肝癌合并时建议住院治疗。
药物治疗
利尿剂
在肝硬化患者中，仅靠低盐饮食往往无法控制腹水。为快速缓解症状，恢复钠平衡，腹水2级或3级时可使用利尿剂。常规使用口服利尿剂，不建议静脉注射，因为静脉注射会引起体液的突然流失进而造成肾脏损害。
肝硬化患者继发高醛固酮增多症可减少肾小管远端和集合管的钠和水的再吸收，导致低钾血症。醛固酮拮抗剂抑制这一机制，因此用于控制腹水患者的肝硬化。
螺内酯有很长的半衰期和缓慢的作用。要达到稳定的浓度需要三到四天。螺内酯的起始剂量为每天50-毫克，最高剂量为每天毫克。副作用包括高钾血症、男性乳房发育症、乳房痛、性欲减退和勃起功能障碍。
阿米洛利比螺内酯利尿作用小，同时抗雄激素的副作用也小。阿米洛利(10-40mg/天，1/10剂量的螺内酯)可替代有男性乳房发育症患者的螺内酯。
呋塞米是一种典型的髓袢利尿剂，起效迅速。低钾血症可能作为副作用出现，但由醛固酮拮抗剂引起的高钾血症可以得到纠正。
托拉西米特的特点是起始剂量为20-40毫克/天，最大剂量为毫克/天，半衰期比速尿长，作用时间长，使用剂量为速尿剂量的四分之一。
醛固酮拮抗剂是利尿治疗的主要药物。髓袢利尿剂作用于亨利循环的增厚肢体Na-K-2Cl受体。髓袢利尿剂可与醛固酮拮抗剂联合使用，在最开始或是在醛固酮拮抗剂之后使用。髓袢利尿剂单一治疗并不推荐。对于连续使用，可使用螺内酯加呋塞米来避免螺内酯单药治疗时反应的不充分和高钾血症。也可以考虑采用醛固酮拮抗剂和髓袢利尿剂的初始联合治疗，使用:40的螺内酯和速尿来维持足够的血清钾水平。与醛固酮单药治疗引起的复发性腹水相比，联合治疗能更快地控制腹水，降低发生高钾血症的风险。
当预防腹水并发症时，应使用尽可能小剂量的利尿剂。
对于肝性脑病、低钠血症(尽管有水分限制)、急性肾损伤(AKI)或对低盐饮食(5g/天)的体重缺乏反应的病例，应停止使用利尿剂，并重新评估患者的情况。使用利尿剂时，应定期监测体重、生命体征、血肌酐(sCr)、钠和钾的变化。如果血清钠含量低于mmol/L，可以减少或停用利尿剂，并考虑进行液体限制。在低钾血症时应减少或停止使用髓袢利尿剂。而醛固酮拮抗剂应在高钾血症的情况下减少或停止。
体重控制
当周围水肿出现时，每天的体重没有限制，但要仔细考虑患者的情况，以确定每天的减肥量。对于无水肿的患者，建议每天最大减重0.5公斤。每天尿钠排泄量可评价利尿剂与低盐饮食的效果。
目前推荐的低盐饮食(5克/天)含钠88毫克/天。每天大约10毫克钠通过非泌尿体液如汗液排泄出来。因此，在低盐饮食的患者中，尿钠的排泄量应大约在78mmol/天，以保持钠低盐饮食患者的钠平衡。
如果尿钠排泄量超过78mmol/天，则可以认为患者没有保持低盐饮食即钠摄入量超过88mmol/天。如果尿钠排泄量低于78mmol/天，则钠排泄量不足，可考虑增加利尿剂剂量。每天收集尿液并测量24小时的钠含量是很麻烦的，可以用随机的尿钠/钾比率(某一点尿钠/钾比率)代替。当随机尿钠/钾比率大于1时，有90%-95%的比率代表钠的排泄率大于78mmol/天，随机尿钠/钾比率可以不受时间的限制而进行检测，因为上午和下午的检测结果没有什么不同。
支链氨基酸补充
长期口服BCAA可改善低白蛋白血症患者的氮平衡、肝性脑病和肝酶谱。每天供应34克蛋白质，包括BCAA，减少了有症状酒精性肝硬化患者因感染、胃肠出血、腹水或肝性脑病住院的次数。在例失代偿肝硬化患者中，BCAA治疗24周，白蛋白增加，腹水减少，水肿减少。
在一项随机比较研究中，一年多的BCAA治疗显著降低了腹水的发病率。另一项研究表明，21例肝硬化患者服用BCAA可提高白蛋白水平，增加肌肉质量。在另一项针对肝硬化患者的研究中，高蛋白(1.2g/kg)和高纤维(30g纤维)饮食搭配BCAA可以增加肌肉质量，防止肝昏迷。对于肝细胞癌(HCC)行肝切除术的患者，使用BCAA可有效预防腹水和胸腔积液。在肝硬化患者的相关研究中，长期的BCAA治疗改善了胆红素水平，Child-Pugh评分，白蛋白水平，和生存率。
白蛋白
白蛋白携带髓袢利尿剂到肾脏。对白蛋白的管理增加了对利尿剂的反应，减少了住院天数。在Meta分析中，白蛋白的使用显著降低了大容量穿刺(LVP)的副作用，降低了死亡率。
在一项对自发性细菌性腹膜炎患者的随机对照试验中，白蛋白的使用降低了肝肾综合征的发生率。在一项针对腹水患者的随机临床试验中，白蛋白治疗的患者生存率(25g/周，持续1年，然后每两周给药)高于利尿剂组。
最近，由意大利团队报道的一份报告中,摄入每升6-8g的白蛋白被推荐用来预防大容量穿刺术(超过5L)后的副作用。为了防止自发性细菌性腹膜炎的治疗后肾损害,高危患者(超过4mg/dL的胆红素或超过1mg/dL的血肌酐)被建议在诊断时摄入1.5克/公斤的白蛋白和之后3天的1克/公斤的白蛋白。
治疗性穿刺术
治疗性穿刺指的是在腹壁扩张的病人中抽取大量的腹水用于治疗目的。当每1升腹水给予8g白蛋白时，大容量穿刺术是安全的。治疗性穿刺术是治疗难治性腹水的有效方法，它比单纯使用利尿剂快，而且缩短了住院时间。
下期我们会发布本指南中关于“难治性腹水治疗、低钠血症治疗、自发性细菌性腹膜炎的治疗”的详细建议，敬请
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