中国是胃肠肿瘤高发国家，疾病负担重，如何优化治疗、改善患者预后是临床的重要课题。研究表明，胃肠肿瘤患者围术期常存在免疫抑制，为此，赛生公司提出了“3T计划”，旨在观察免疫治疗对于胃肠肿瘤患者围术期免疫抑制的改善，从而为患者带来获益。近期，“3T计划”中的肿瘤围手术期免疫治疗优秀病例评选活动开展，来自全国多个省市的胃肠肿瘤领域临床医生提供了多个精彩病例。通过专家评选，数个病例脱颖而出，分别获得一、二、三等奖。《中国医学论坛报》将对这些获奖病例进行展示，并邀请领域内的专家对其诊疗过程进行点评，以期为更多医生的临床实践带来借鉴。
本文为二等奖病例分享。
胃癌合并幽门梗阻、营养不良围手术期治疗病例一例病例提供者：
医院胃肠外科张晟
点评专家：
医院胃肠外科主任严志龙教授
患者男性，58岁，主诉“上腹胀伴恶心呕吐1月余”。鼻咽癌病史5年，行放化疗。医院查胃镜示胃角巨大溃疡，病理示低分化腺癌。
辅助检查实验室检查：血常规WBC5.37×/L，NEUT3.54×/L，LYM↓1.01×/L，Hb↓g/L。炎症因子组合：IL-6↑11.75pg/ml（7.0），hsCRP↑11.8mg/L，中性粒/淋巴细胞比值（NLR）为↑3.5。
影像学检查：CT示①胃窦壁不均匀增厚强化，幽门部管腔狭窄（图1），肝胃间隙淋巴结增多增大，胃内容物潴留；②肝左外叶结节状稍低密度影；③肝右后叶囊肿。
图1CT
营养状况评估患者BMI17.4kg/m2；前白蛋白↓mg/L，预后营养指数（PNI）为43.05(50)，营养风险指数（NRI）89.4(97.5)；NRS评分为5分，PG-SGA评分为12分。
初步诊断胃癌合并幽门梗阻
营养不良
免疫功能受损
炎症反应状态
治疗方案及预后外科手术：腹腔镜辅助远端胃根治性切除术+胃空肠吻合（BII式）。手术时间分钟，出血量20ml。术后病理为低分化腺癌，侵入浆膜下，病理分期为pT3N0(0/27)M0，IIA期。
免疫支持：术后胸腺法新针（日仙达）皮下注射，一周二次。患者术后2周，淋巴细胞计数明显上升（图2）。
图2患者围术期淋巴细胞计数变化
同时给予营养支持及对症支持治疗。患者术后恢复良好，7天后出院。
诊治体会在本例患者的治疗中，术前进行了充分的评估，针对其营养不良及免疫功能受损进行了有针对性的围术期营养及免疫支持治疗，获得了较好的效果。
对于胃癌患者的免疫支持治疗，还有多个方面值得进一步探索，如免疫支持治疗提至术前，是否有利于减少围术期并发症，促进患者康复？要更好地对患者的免疫功能进行评估，哪些是方便可靠的指标？如何对免疫功能受损人群进行危险分级，患者的生存时间、并发症风险及生活质量有何不同？相信随着这些问题答案的明确，肿瘤患者围术期免疫支持治疗的应用也会更加优化。
点评专家：医院胃肠外科主任严志龙教授胃癌是异质性很强的肿瘤，目前免疫治疗是胃癌的热点，胸腺肽α1能够增强机体天然免疫，使得肿瘤细胞更易被T细胞识别并杀灭，从而提高机体固有免疫能力。目前研究认为胸腺法新联合化疗可提高晚期胃癌患者化疗时免疫功能、延长中位无进展生存期（PFS），在本病例中发现术后早期应用胸腺法新能够有效逆转胃癌术后的免疫抑制状态，对防治胃癌术后微转移起到积极的作用，值得进一步临床探索。
胃体恶性肿瘤一例病例提供者：
医院胃肠外科胡思哲
点评专家：
华中科技大医院胃肠外科主任曹志新教授
患者，男，73岁，因“上腹部隐痛1周”于年9月13日入院。
现病史患者1周前无明显诱因下出现上腹部隐痛，阵发性，疼痛不剧能忍，无其他不适，医院查胃镜提示“胃体溃疡，CA待排？确诊待病理”，病理提示“（胃体）中-低分化腺癌”，予口服“雷贝拉唑”护胃治疗后腹部隐痛较前好转。患者体质指数（BMI）为17.6kg/m2；体表面积1.63m2。
辅助检查专科查体：T36.1℃，P50次/分，R18次/分，BP/69mmHg。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。
肛门指检：6cm范围未及明显肿块，指套无染血。
外院检查资料：年9月9医院胃镜示胃体溃疡，CA待排？确诊待病理。慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂。年9月11日胃镜病理：（胃体）中-低分化腺癌。
我院肺平扫CT+腹部增强CT（.9.15）：①胃体及胃窦部胃壁增厚，符合胃癌影像表现。②肝囊肿；双肾囊肿；盆腔积液；前列腺增大。③两肺结节影，增殖灶可能，建议随访。
诊断胃体恶性肿瘤（cT2N0M0）
治疗及预后术前免疫调节治疗：术前1、2天，分别给予皮下注射用胸腺法新1.6mg。
手术治疗：年9月17日，患者于全麻下行腔镜辅助胃癌根治术（全胃切除术+食管空肠Roux-y吻合）。
术后治疗：常规给予静脉营养、制酸护胃、雾化化痰、头孢曲松抗感染等对症支持治疗，在术后第1、3、6天，分别皮下注射胸腺法新1.6mg进行免疫调节治疗，患者的免疫功能得到了明显改善（图3）。
患者治疗后恢复良好，8天后出院。
图3患者重要免疫指标的动态变化
出院后治疗给予替吉奥单药60mg口服bidd1-14，每3周一个疗程，共6~8个疗程；同时皮下注射胸腺法新1.6mg，2次/周进行免疫调节治疗，持续半年。
诊治体会在本例患者的治疗过程中，伴随着免疫调节治疗，收获了较好的治疗效果。目前，胸腺法新作为肿瘤患者的辅助治疗已被广泛接受，其可增加肿瘤细胞表面MHC-1、特异性抗原表达，发挥直接增强抗肿瘤作用；同时还可增加NK细胞活性及巨噬细胞吞噬能力、促进DCs的活化、增加细胞毒性T细胞、调节Th细胞各亚群的平衡等免疫调节作用。未来应开展临床研究，以明确使用胸腺法新能否使手术患者围手术期内获益，例如减少住院时间、减少手术并发症。
专家点评：华中科技大医院胃肠外科主任曹志新教授大量研究表明肿瘤患者预后与肿瘤免疫微环境密切相关，免疫治疗已经成为改善肿瘤患者预后的热点研究方向。胃癌作为我国常见的预后较差的恶性肿瘤，手术仍是主要治疗方法。然而，由于肿瘤疾病本身和手术等治疗原因，患者围手术期免疫功能低下，肿瘤细胞易发生免疫逃逸。且手术后短期内肿瘤细胞增殖迅速，而抗肿瘤治疗处于真空期，因此，如何在这一真空期增强抗肿瘤治疗一直是人们外伤白癜风为白癜风患者健康保驾护航
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