“血小板活化、凝血机制启动”是动脉血栓形成的两条主线，为降低心血管疾病患者血栓栓塞风险，抗栓治疗（包含抗凝和抗血小板治疗）是患者药物治疗的重要组成部分。然而，抗栓治疗是一把双刃剑，如何平衡出血及缺血风险、争取在获得最大抗栓获益的同时将患者出血的风险降至最低，才是患者获益的关键所在；对于复杂高危患者，抗栓治疗的应用更需谨慎对待。年5月29日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC）特别开设的血栓相关病论坛上，一场精彩的“从指南到临床—复杂高危患者的抗栓之路”专题讨论会顺利举行，多位专家与线上同道一起，就复杂高危患者抗栓治疗领域的一系列焦点话题进行了热烈讨论。
本次专题会医院李建平教授、医院张大东教授、哈尔滨医院候静波教授、医院丛洪良教授担任主持；中医院袁晋青教授、医院钱菊英教授、医院唐熠达教授、西安医院袁祖贻教授、医院刘震宇教授分别进行了精彩的主题演讲。血小板功能检测的价值与挑战OCC
抗血小板治疗是心脑血管疾病患者一级和二级预防的重要措施，但不同患者对同等剂量抗血小板药物治疗的反应性却存在差异。袁晋青教授表示，血小板反应多样性（VPR）在临床上普遍存在，通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应，与临床因素（依从性差、剂量不足等）、遗传因素（CYP基因多态性等）、细胞因素（血小板更新加速、ADP暴露增加等）等多种因素相关。根据血小板激活的过程（黏附、活化、释放、聚集及收缩），目前已发展出血小板聚集仪、VerifyNow、流式细胞术法等多种血小板功能检测方法。基于血小板反应多样性现象及血小板功能检测工具的存在，能否通过血小板功能检测结果指导调整患者抗血小板治疗方案，一直是近年来临床研究的热点；从国内外最新几项临床研究的结果来看，血小板功能检测指导患者降阶治疗和缩短手术时间窗具有一定价值，但并未发现血小板功能检测结果与冠心病缺血事件的显著相关性。目前，国内外指南尚不推荐PCI患者常规行血小板功能检测。此外，值得注意的是：目前检测方法虽呈多样化，但尚无“金标准”；检测条件无标准化，可能会影响临床应用价值；对于抗血小板药物低反应性的诊断，尚缺少明确、公认的临界值定义。磺达肝癸钠在高危出血风险
的冠心病中的临床价值OCC
抗栓治疗是冠心病患者药物治疗中的重要环节，平衡抗栓治疗的缺血和出血风险是抗栓治疗方案制定的重要原则，尤其对于高危出血风险（HBR）的冠心病患者。根据年ARC-HBR专家共识白皮书，钱菊英教授介绍道，临床中高出血风险具有20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则可定义为PCI术后高危出血风险人群。如要有效地降低HBR患者的出血风险，不仅需要PCI术前评估患者的合并症及出血因素、识别HBR，更是有必要在PCI术中及术后积极调整治疗方案，平衡出血/缺血风险，其中抗凝药物的合理选择至关重要。根据不同的作用靶点，抗凝药物主要可分为四类：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定；既往研究结果显示，肝素抗凝疗效不稳定，可带来不可预测的缺血与出血风险，且在PCI围术期交叉使用肝素和低分子肝素可增加出血风险；理想抗凝药物的特点主要体现在以下几点：抗凝疗效确切、快速起效和代谢、减少缺血和出血并发症、长期死亡率低、经济性好、简便、可实现急诊科到导管室的无缝连接。值得一提的是，磺达肝癸钠因其结构的优化和作用优势，出血风险较低，确实较为符合理想抗凝药物的特点，是高危出血患者理想的抗凝药物选择；当前多项大型随机、对照、双盲或者单盲的多中心临床试验均已证实了磺达肝癸钠在ACS治疗中的有效性和安全性，且其已获得国内外指南的一线推荐。抗栓治疗高出血风险患者的评估和处理OCC
既往研究显示，住院期间大出血可增加ACS患者院内死亡风险，同时也可增加远期事件风险，出血风险是ACS治疗面临的主要挑战之一。对此，唐熠达教授表示，ACS合并出血的患者预后较差，临床医师应重视出血的危害，个体化、精准评价血栓及出血风险是优化抗栓治疗方案的关键。当前，可应用TIMI、PREDICT、PURSUIT等评分工具预测患者血栓事件风险，而在出血风险评估方面，也有ACTION、CRUSADE、ACUITY、PRECISE-DAPT等评分工具可供选择。除评分工具之外，EuroPCR会议期间公布的ACR-HBR共识也可帮助临床医师快速识别高出血风险人群；根据该项共识，HBR被定义为“PCI后1年以内的BARC3级或5级出血风险在4%或脑出血风险在1%以上”。对于已识别的高出血风险患者，PCI围术期及术后应采取相应策略以减少出血风险；ESCNSTEMI指南推荐，在PCI围术期可根据患者体重和肾功能调整抗凝药物剂量（尤其对于女性和老年患者）、可将桡动脉入路作为常规血管入路途径、对胃肠道出血风险高于平均水平的患者可应用质子泵抑制剂等，从而预防血栓的形成。此外，高出血风险患者介入后及维持治疗期间可采用降阶治疗；对于老年、合并房颤或其他需要抗凝治疗的特殊人群应注意选择合适的抗栓药物。《冠心病合并心房颤动抗栓
管理中国专家共识》解读OCC
冠心病合并房颤的治疗难点在于抗凝药物和抗血小板药物不能完全取代，联合应用会显著出血风险。对于冠心病合并房颤的患者，如何平衡血栓栓塞和出血风险，在获得最大抗栓获益的同时将出血的风险降至最低，这是冠心病合并房颤患者抗栓治疗的关键。袁祖贻教授表示，冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点；《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（）》（以下简称“共识”）依据已发表的临床证据，并充分结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。在此次讲课中，袁教授从“缺血和出血风险评估”、“抗栓治疗”、“特殊情况的抗栓治疗”、“房颤抗栓治疗用药管理监测及出血的处理”等多个方面依次着手，在结合自身临床实践经验的同时，对该项共识的亮点及要点进行了详细梳理。针对该共识的价值与特色，袁教授给予了三点总结：“内容更全面”，既包括ACS合并房颤，也涵盖了SCAD合并房颤；“临床更实用”，特别采用中国医师更好理解的“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类；“更具前瞻性”，纳入了欧美共识发布之后新增的循证证据。此外，值得注意的是，该项共识最终附有一则声明，主要包含三点内容：ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗效，继以OAC加单一抗血小板药物的双联抗栓治疗；三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险；稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。替格瑞洛单抗的可行性探索OCC
双联抗血小板治疗（DAPT）是PCI术后患者的标准治疗；目前多数指南推荐，急性冠脉综合征/慢性冠脉综合征患者在置入支架后，DAPT治疗需维持12个月/6个月，之后采取阿司匹林单药治疗。刘震宇教授表示，随着技术、器械等的不断发展，临床中新型DES不断取代第一代DES/BMS、强化二级预防观念也持续深入人心；在这种背景下，PCI术后患者血栓事件（支架相关血栓或其他类型血栓）风险将会降低，而出血风险几乎不会增加。在患者总体血栓风险降低的情况下，是否可通过缩短双联抗血小板疗程以降低出血风险，进而为患者带来显著获益，成为了临床的探索方向。一开始，DAPT疗程缩短的模式是“保留阿司匹林、缩短P2Y12受体抑制剂疗程”，主要RCT研究包括RESET、OPTIMIZE、EXCELLENT等；但令人失望的是，这种模式虽然可降低出血事件风险，但同样可增加高危患者缺血事件风险。值得注意的是，体内外试验显示，氯吡格雷可如同阿司匹林一样抑制血栓素TXA2的生成，同时在使用强效P2Y12受体抑制剂的情况下，P2Y12受体抑制剂可抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集，抑制程度几乎类似于阿司匹林。在上述机制的支持下，另一种探索思路——保留替格瑞洛P2Y12受体抑制剂、缩短阿司匹林疗程，也得到了临床医师及研究人员的普遍
