考纲要求：
①肝的解剖生理概要。②肝脓肿的诊断,鉴别诊断和治疗。③肝脏肿瘤的诊断方法及治疗原则。④肝囊肿的诊断，鉴别诊断，临床表现及治疗原则。⑤门静脉高压症的解剖概要，病因，病理生理，临床表现，诊断和治疗原则。
01
肝的解剖生理概要
1、肝的应用解剖
肝的韧带
肝的膈面和前面——左右三角韧带、冠状韧带镰状韧带、肝圆韧带
肝的脏面——肝胃韧带、肝十二指肠韧带（内有肝带)
肝蒂
肝十二指肠韧带内，包含门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管淋巴结、神经,称为肝蒂
第一肝门
门静脉肝动脉、肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进人肝实质内，称第一肝门
第二肝门
在肝后上方的静脉窝内，肝左石中苗脉进入下腔静脉,称第二肝门
第三肝门
肝脏小部分血液经数支肝短静时流人肝后方的下腔静脉，称第三肝门
Clisson鞘
在肝实质内，门管脉肝动脉肝胆管的管道分布大体上-致,共同包裹在Glison纤维鞘内
肝的供血
血流量——门静脉、肝动脉,肝的总血流量约m/min
供氧量——门静脉、肝动脉
2、肝脏的主要功能
(1)分泌胆汁正常成人每天分泌胆汁约-ml,其中由肝细胞分泌的胆汁约占3/4;由胆管分泌的约占1/4。胆汁并不是全部由肝细胞分泌。
(2)代谢功能食物消化后由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进人肝。①肝能将糖、蛋白质、脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又可将糖原分解为葡萄糖，释放入血液。②在蛋白质代谢过程,肝主要起合成、脱氨、转氨作用。③肝在脂肪代谢中起重要作用,并能维持体内各种脂质的稳定,使之保持一定浓度和比例。④肝也参与多种维生素代谢。
(3)凝血功能肝能合成大多数凝血因子，参与凝血过程。
(4)解毒作用肝可通过生物转化，使大多数毒物失去毒性或排出体外。
(5)吞噬或免疫功能肝通过Kupffer细胞的吞噬作用,可将细菌抗原抗体复合物色素从血液中除去。
3、几个经常考的数据
①常温下可阻断肝血流15～20min。
②胆汁分泌量～ml/d,其中肝细胞分泌～ml/d。
③胃肠液分泌总量0ml/d。
④小肠液分泌量ml/d。
⑤胰液外分泌量~ml/d。
⑥胆囊分泌黏液20ml/d。
⑦胆囊容积40~60ml。
⑧胆囊可浓缩胆汁5~10倍。
02细菌性肝脓肿
1.感染途径
(1）胆道逆行感染（主要感染途径）。胆道绸虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行,是引起细菌性肝脓肿的主要原因(占50%左右)。
(2)肝动脉人体其它部位的化脓性感染发生菌血症时，细茵通过肝动脉侵人肝脏。
(3)门静脉如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉人肝。
(4)其他肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵人,开放性肝损伤的细菌直接经伤口人肝,形成脓肿。
2.致病菌
致病菌大多为大肠埃希直、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
3.临床表现与诊断
炎症表现
寒战高热、体温升高、白细胞增多
消化道症状
恶心呕吐、食欲不振
局部症状
肝区疼痛、肝肿大
溃破症状
①向上溃破→右侧脓胸;②向下溃破→腹膜刺激征;③向左溃破→穿人心包
④向膈下溃破→膈下脓肿;⑤向肝内溃破→侵犯肝内血管致大量出血
X线
X线胸腹部检查—右叶肝脓肿可使右侧膈肌升高，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液X线钡餐检查—左叶肝脓肿可见胃小弯受压、推移现象
B超
首选检查.阳性率96%(T阳性率仅为90%)。可在B超引导下行脓肿诊断性穿刺和治疗
4.细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿
阿米巴性脓肿
病史
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾
症状
急骤严重，全身中毒症状明显，寒战高热
起病慢，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验
白细胞和中性粒细胞增高
细菌培养可阳性
白细胞增高。如无细菌感染，细菌培养阴性
血清阿米巴抗体阳性
粪便检查
无特殊发现
阿米巴滋养体可阳性
结肠黏膜或刮涂片可找到滋养体或包囊
脓液
多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌
多为棕褐色脓液，无臭味，镜检可有滋养体
如无感染,涂片和培养无细菌
试验治疗
抗阿米巴治疗无效
抗阿米巴治疗有效
脓肿
较小，常多发
较大,常单发,多见于肝右叶
5.治疗
（1）全身支持疗法给予充分营养，纠正水电解质失衡，必要时多次小量输血和血浆，纠正低蛋白血症
(2)抗生素治疗为主要治疗手段，可选用较大测量的敏感抗生素进行治疗。
(3)经肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大腺种，可在B超引导下进行穿刺。
（4）切开引流适用于较大脓肿有穿破可能的或已穿破者，胆源性脓肿、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿。
（5）手术方式经腹或腹膜外。
03肝肿瘤
1、原发性肝癌
2、转移性肝瘤(继发性肝癌]
(1)原发病灶肝是最常见的血行转移器官。①50%以上来自消化系统的原发肿瘤，如结直肠癌、胃癌胰腺癌等。②肺癌乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌前列腺癌、头颈部肿瘤等也可发生肝转移。
(2)临床表现转移性肝癌常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现，肝转移癌结节较小时，一般无症状，常在影像学检查时被发现。随着转移灶增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛。病情发展则可出现乏力、发热、体重下降等。晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等。
(3)影像学检查B超、CT、MRI、PET等影像学检查有重要诊断价值。
(4)肿瘤标记物AFP升高者较少。
(5)治疗须根据原发性肿瘤的治疗情况,统筹计划行综合治疗。
3.肝海编状血管瘤
肝海绵状血管瘤是最常见的肝良性肿瘤，好发于中年女性，多为单发，也可多发,左右肝发生率大数相等。
(1)临床表现肿瘤生长缓慢，病程长达数年以上。瘤体较小时无任何症状。增大后主要表现为肝大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀嗳气、腹痛等。
(2)体征腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感。
(3)诊断根据临床表现、超声CT、MRI肝动脉造影等检查,不难诊断。
(4)治疗手术切除是治疗本病最有效的方法。
①元需治疗对于小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗。
②肝叶切除手术指征:肿瘤直径10em;肿瘤直径5~10cm,位于肝缘，有外伤性破裂风险:肿瘤虽小(直径3-5cm)而有明显症状者，可行肝部分切除或肝叶切除术。
③肝动脉结扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎术。
(5)并发症最危险的并发症是肝肿瘤破裂引起腹腔急性大出血。04
四肝囊肿
肝囊肿是较常见的肝良性疾病，分为寄生虫性(如肝棘球蚴病)和非寄生虫性肝囊肿。后者又分为先天性创伤性炎症性肿瘤性囊肿。临床上以先天性肝囊肿多见，它又分为单发性和多发性两种。
1.病理
(1)单发性肝囊肿以20~50岁多见，男女发生率之比为1:4.0囊肿多发生于肝右叶。囊肿直径小者仅数毫米，大者含液量s00ml,甚至可占整个肝叶。
(2)多发性肝囊肿以40~60岁女性多见，辈肿大小不等,多累及金肝，但也可局限于一段或一叶。
(3)囊液囊液澄清透明,不含胆汁。
2.临床表现
(1)小的囊肿不引起任何症状，多系B超CT等影像学检查或术中发现。
(2)大的囊肿可压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心呕吐右上腹隐痛不适等。
(3)体征可触及右上腹肿块和肝大。多发性肝囊肿可在肝表面触及多个囊性、大小不等的结节。
3.诊断
(1)超声检查是诊断肝囊肿的首选方法。
(2)CT检查可明确囊肿大小部位、形态、数目。
(3)X线检查大的肝囊肿可显示膈肌拾高、胃肠受压移位等征象。
4.治疗
(1)不需治疗小的无症状的肝囊肿,不需特殊处理。
(2)适当治疗大的有症状的肝囊肿，应行适当治疗。常用方法包括:超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏;囊肿开窗术或去顶术;囊肿切除术;肝叶切除术或肝部分切除术。对于多发性肝囊肿不主张手术治疗,仅限于处理引起明显症状的大囊肿，可行囊肿穿刺抽液或开窗术，以缓解症状。
05门静脉高压症门静脉的血流受阻，血液淤滞时,引起门静脉系统压力增高,临床上表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等,具有这些症状的疾病，称为门静脉高压症。
1.门静脉的解剖概要
(1)门静脉压力正常门静脉压力为13~24cmH2O。门静脉高压症时,压力大都增至30~50cmH2O。
(2)门静脉组成门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自于脾。门静脉位于两个毛细血管网之间:一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另端是肝窦(肝的毛细血管网)门静脉无瓣膜，当门静脉压力升高时，首先是脾脏充血肿大。门静脉与肝动脉关系密切，如门静脉血流少时，肝动脉血流即增加(肝动脉缓冲反应)。
(3)门静脉和腔静脉之间的主要交通支有4支门静脉高压时4个交通支大量开放，扭曲静脉曲张
底、食管下段交通支为迎重头的交通支门静脉高压时，可曲张破裂导致上消化道大出血。
直肠下端、肛管交通支门静脉高压时，可引起继发性痔。
腹壁交通支可引起腹壁静脉怒张
膜后交通支可引起Retzi-us静脉丛扩张。只能于术中见到。
2.病因和病理生理
按阻力增加的部位，将门静脉高压症分肝前型、肝内型、肝后型3型。
(1)肝前型常见病因为肝外门静脉血栓形成先天性畸形、外在压迫等。
(2)肝内型又分为窦前、窦后和窦型。窦前阻塞以血吸虫肝硬化最常见。肝窦和窦后阻塞以肝炎后肝硬化最常见。
(3)肝后型常见病因为Budd-Chiani综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰。
3.临床表现和诊断
脾肿大、脾亢
门静脉高压症时,首先出现充血性脾肿大(8版内科学P为淤血性牌肿大)
外周血细胞减少(白细胞、血小板和红细胞均减少,但以前两者减少最常见)
交通支扩张
4个交通支扩张，各自产生的症状已于前述,最重要的为贲周交通支扩张破裂出血
腹水
1静脉系统毛细血管滤过压增高;2低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低;
3淋巴液自肝表面漏入腹腔;④继发性醛固酮分泌增多，导致水钠潴留
雌激素增多的表现
蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺发育、睾丸萎缩
血象
脾功能亢进——血细胞计数减少（以白细胞、血小板减少最明显）
肝功能
白蛋白降低,球蛋白增高，凝血因子减少(凝血酶原时间延长)
腹部超声检查
腹水，肝密度质地异常,门静脉扩张（内径≥13mm)
食管吞钡检查
钡剂充盈时,为虫蚀样改变;钡剂排空时，为蚯蚓或串珠状负影
4.治疗
(1)治疗目的外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。
(2)肝功能的判断(Child-Pugh肝功能分级)总分5~6分者肝功能良好(A级),7-9分者中等(B级),10分以上肝功能差(C级)。
异常程度得分
1分
2分
3分
血清胆红素(mmol/L)
34.2
34.2~51.3
51.3
血浆清蛋白(g/L)
35
28~35
＜28
凝血酶原延长时间(s)(凝血酶原比率%)
1~3
(50,教材错为30)
4~6
(30~50)
＞6
(＜30)
腹水
无
少量，易控制
中等量，难控制
肝性脑病
无
轻度
中度以上
(3)食管胃底曲张静脉破裂出血应根据病人的具体情况，采取药物治疗、内镜治疗、介人治疗、外科手术的综合治疗措施。应正确掌握手术适应证和手术时机。
1.肝功能ChildC级对有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损(ChildC级)的病人发生大出血，应采用保守治疗,重点是输血、注射垂体后叶素、应用三腔管压迫止血等。严禁手术治疗，因手术死亡率高达60%-70%
补充血容量
建立有效的静脉通道，补充血容量，监测病人生命体征
药物止血
首选血管收缩剂或与血管扩张剂硝酸酯类合用。如特立加压素、生长抑素、奥曲肽
内镜治疗
是目前控制急性出血的首选方法。可在内镜下注射硬化剂、行食管曲张静脉套扎术。
三腔管压迫
暂时控制出血的有效方法，般不超过24小时，等待内镜治疗或介人治疗的过渡治疗措施插管50~60cm,胃气囊充气~20m0,食管气囊充气~ml管端悬吊0.25~0.5kg物品注意:①病人应侧卧位或头侧转;②放置时间不宜超过3~Sd,每隔12h应放空气囊10~20min
TIPS
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)适用于药物和内镜治疗无效、肝功能差的出血病人能治疗急性出血、预防复发，但主要问题是支撑管进行性狭窄、并发肝衰竭、肝性脑病
注意:
①静脉高压症食管胃底静脉破裂大出血，肝功能ChildC级者应保守治疗,严禁手术治疗。
②生长抑素、奥曲肽是治疗食管胃底静脉曲张出血最常用的药物。
③内镜治疗是控制食管静脉曲张急性出血的首选方法。
④TIPS主要用于药物治疗、内镜治疗无效者,但易并发肝性脑病(发生率20%~40%)。
2.功能ChildA/B级对于没有黄疸、没有明显腹水的病人发生大出血，应及时手术治疗。
A．急诊手术适应证a.病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者;b.经严格内科治疗48小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。
B.急诊手术禁忌证肝功能ChildC级者。
C．手术方式包括分流术和断流术两大类。
a.门体分流术主要是降低门静脉压力，目的是治本。可分为非选择性、选择性门体分流术两类。非选择性]体分流术是将人肝的]静脉血完全转流人体循环，代表术式是]静脉与下腔静脉端侧分流术。选择性门体分流术旨在保存门静脉的人肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力,代表术式是远端脾-肾静脉分流术。
b.门奇断流术主要是脾切除后，阻断门奇静脉间的反常血流，目的是治标,是通过离断胃底食管曲张静脉达到止血的目的。手术方式较多但以脾切除+贲门周围血管离断术最力有效,最为常用。
D.手术比较三种手术式的比较如下表。
非选择性分流术
选择性分流术
断流术
代表术式
门腔静脉端侧分流术
远端脾-肾静脉分流术
贲周血管离断术
术后门静脉压
降低10-16emH.0
术后降压止血效果可靠
降低8-10emH20
术后降压效果稍差
增高
入肝血流
完全阻断入肝血流
术后入肝血流大大减少
部分阻断入肝血流
术后入肝血流稍减少
阻断了门奇静脉交通支术后入肝血流增加
术后肝功能
得不到改善
得到一定程度改善
稍改善
术后肝性脑病
发生率高达30%~50%
发生率较低
极少发生
血栓形成率
吻合口稍大
血栓形成率较高
吻合口小
血栓形成率更高
无吻合口
无血栓形成
E．手术方式选择
急诊手术首选贲周血管离断术，该术式对病人打击小，能达到即刻止血目的，又能维持人肝血流,对肝功能影响较小，手术死亡率和并发症发生率低。
(4)是否有必要行预防性手术①研究表明,有食管胃底静脉曲张的病人并不一定发生大出血;鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对于有食管胃底静脉曲张而没有出血的病人,原则上不作预防性手术,对于这类病人应以内科护肝治疗为主。②若有重度食管胃底静脉曲张,特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流术。
(5)严重牌肿大,合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。
(6)肝硬化引起的顽固性腹水有效治疗是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。
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