作者：常怡勇
三叉神经痛
是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。
该病的特点是：
在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。
该病的发作有典型“扳机点”现象，“扳机点”亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激“扳机点”可激发疼痛发作。
典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗可能部分缓解疼痛或出现完全缓解与复发交替，因此，鼓励患者根据发作频率调整药物剂量。
中国专家共识推荐首选药物为卡马西平（A级证据，强烈推荐），其次是奥卡西平（B级证据，推荐），且指出卡马西平疗效可能优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少；其他辅助治疗药物还包括加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特等（C级证据）。
上述五药共同组成三叉神经痛药物治疗的“老大老二仨小弟”。
如果药物治疗失败，应考虑外科治疗。
1
老大：卡马西平
三叉神经痛首选药物为卡马西平，卡马西平其主要机制为可以降低脊髓三叉神经核的神经元对刺激的反应。
其用法及用量为：初始剂量为0.1g，2次/天。以后每天增加0.1g，分3次口服。最大剂量为1g/天，疼痛停止后维持治疗剂量两周左右，逐渐减量至最小有效维持量。该药可使69%患者可获得完全或可接受的疼痛缓解。
卡马西平常见的不良反应为视力模糊、复视、眼球震颤等中枢神经系统反应，以及头晕、乏力、恶心、呕吐等；多发生在用药后1～2周。少见皮疹、荨麻疹、瘙痒、儿童行为障碍、肝功能异常、胆汁淤积、肝细胞性黄疸及甲状腺功能减退症等；罕见粒细胞减少和骨髓抑制、心律失常、过敏性肝炎、肝衰竭、急性肾衰竭及全身多器官发生超敏反应等。
美国FDA曾发布卡马西平在某些患者中可能发生严重皮肤病变的报道，如S-J综合征和中毒性表皮坏死松解症。
2
老二：奥卡西平
奥卡西平是卡马西平的10-酮基衍生物，药效与卡马西平相似或稍强。奥卡西平及其代谢物（羟基衍生物）均具有抗惊厥活性，对大脑皮质运动有高度选择性抑制作用，其作用可能在于阻断脑细胞的电压依赖性钠通道，从而阻止病灶放电的扩布。此外，奥卡西平亦作用于钾、钙离子通道。
奥卡西平主要用于对卡马西平有过敏反应者，可作为卡马西平的替代药物应用临床。用于不耐受卡马西平或用其治疗无效的三叉神经痛。
起始剂量mg(8～10mg/kg/天)/d，分两次给药。为了获得理想的效果，可以每隔一个星期增加每天的剂量，每次增加剂量不要超过mg。每日维持剂量范围在～mg之间，绝大多数病人对每日mg的剂量即有效果。一般有效药物剂量为每日mg。
奥卡西平的不良反应常见头晕、头痛、复视。过量后可出现共济失调；少见视力模糊、恶心、嗜睡、鼻炎、感冒样综合征、消化不良、皮疹和协调障碍等。
另外，奥卡西平可导致低钠血症。
卡马西平和奥卡西平是治疗三叉神经痛的一线药物，卡马西平的有效平均剂量为mg，有效率为98％，而奥卡西平的有效平均剂量为mg，有效率为94％。
27％的卡马西平治疗患者因药物的毒副作用而减量，因而复发。18％的奥卡西平治疗患者因药物的毒副作用而减量复发。只有少数患者在治疗中出现药物耐受。
3
老三：加巴喷丁
加巴喷丁是一种新颖的抗癫痫药，它是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，其药理作用与现有的抗癫痫药不同。加巴喷丁在结构上与神经递质GABA相关，但不与GABA受体产生相互作用，它既不能代谢转化为GABA或GABA激动剂，也不是GABA摄取或降解的抑制剂。
体外研究显示，加巴喷丁在大鼠脑内的结合位点分布于新皮层和海马，其高亲和力的结合蛋白被证实为电压激活钙通道的辅助亚单位，相关功能尚未阐明。
加巴喷丁的用法是：初始剂量为每次服mg,于睡前服用。然后每天逐渐增服30mg。如果该药的每次总用量达到3mg需分3次服用。
近年国内临床做了不少对照研究，结果认为巴喷丁治疗原发性三叉神经痛的疗效优于卡马西平，且安全性更高。
加巴喷丁治疗三叉神经痛的机理研究也取得了新进展，与卡马西平相比，认为加巴喷丁不仅在血浆β-EP（β内啡肽）含量升高及SP（P物质）含量下降方面较为明显,而且在临床有效及安全性方面也优于卡马西平。
4
老四：拉莫三嗪
拉莫三嗪可以有效治疗癫痫。一般认为拉莫三嗪可通过多种机制减弱神经元活动，如阻断钠离子通道；该药还可能抑制突触谷氨酸的释放。
近年研究认为，拉莫三嗪对三叉神经痛和中枢痛有效，其机制为通过阻断电压依赖性钠通道和抑制周围产生神经异位冲动的产生，减少中枢谷氨酸和天门冬谷氨酸等兴奋性递质的释放。
拉莫三嗪治疗三叉神经痛，起始剂量为25mg/d，每隔3~7d增加25mg，维持剂量为～mg/d。
拉莫三嗪最常见的副作用包括头晕、视觉障碍、共济失调、恶心或呕吐、不严重的皮疹。相比于成年患者，严重皮疹、中毒性表皮坏死松解症、嗜酸性粒细胞增多症及全身症状的药物反应在儿童患者中更常见。
临床观察证明，拉莫三嗪治疗原发性三叉神经痛短期疗效显著，不良反应较少，且在有效患者中完全缓解的可能性较大，可作为治疗原发性三叉神经痛的常用药物。
5
老五：匹莫齐特
匹莫齐特为二苯丁哌啶类抗精神病药。作用与氟哌啶醇相似，但作用较弱维持时间较长。对躁狂、幻觉、妄想、淡漠和退缩等有较好的效果，对慢性退缩性患者尤为适合。本品还有某种程度的钙拮抗作用。
匹莫齐特治疗顽固性三叉神经痛剂量为第1～4天，4mg/d，第5～9天，6mg/d，第10～14天，8mg/d，第14天以后，12mg/d，均分为2次服。约83.3%的病例可出现手颤、记忆力减退、睡眠中肢体抖动等不良反应。多见于用药后4～6周，通常不需终止治疗。
需要特别强调，本品与大环内酯类抗生素并用易发生致命不良反应。本品不能与帕罗西汀联用。舍曲林不宜与匹莫齐特合用。
参考文献
刘清军.三叉神经痛诊疗中国专家共识解读[J].中国现代神经疾病杂志,,18（9）：-
梁河.加巴喷丁临床应用研究进展[J].临床合理用药杂志,,10(21):-.
王莹.加巴喷丁与卡马西平治疗原发性三叉神经痛的疗效比较分析[J].现代医学与健康研究，，（1）：23-24
吴信真,宁巧明,严兴福.加巴喷丁对三叉神经痛患者血浆SP和β-EP的影响[J].中国疼痛医学杂志，（11）：-
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