张仲景在《伤寒杂病论》单独把“黄疸病”作为一个独立的章节来分析辨证并遣方用药，这就是《金匮要略》卷十五黄疸病脉证并治。
黄疸病，张仲景将其分为阳黄和阴黄两大类，阳黄的特征为身黄如橘子色，而阴黄的特征为熏黄，如烟之熏，色黄而晦。
临床上阳黄与阴黄均比较常见，阳黄多为急性黄疸性肝炎或者胆道结石所致的良性梗阻性黄疸；而阴黄则多为肝硬化失代偿期或肝癌所致的晚期肝病的肝细胞性黄疸。阳黄好治，而阴黄难除，两者的区别关键就在于患者的肝功能损伤进展到什么程度了。阳黄的代表性方剂是茵陈蒿汤、大柴胡汤，治在清利肝胆湿热；而阴黄的代表性方剂是茵陈五苓散、茵陈术附汤，治在调理脾胃、温化寒湿。
然而，随着老龄化社会的进展，肝胆胰恶性肿瘤的发病率越来越高，这就导致一种独特类型的黄疸病发病率越来越高，这种黄疸病治疗难度大，估计仲景师也是束手无策的，这种黄疸病就是恶性梗阻性黄疸，是由胆管癌、胰头壶腹部肿瘤、十二指肠降部肿瘤、胆囊癌或肝癌导致胆道梗阻所致。
恶性梗阻性黄疸，多为无痛性黄疸，早期几乎都没有不适症状，而一旦因黄疸就诊，大多都处于疾病的晚期阶段，大部分患者都已错失根治性手术的机会，或者因手术风险大而不宜行外科根治性手术，而且恶性梗阻性黄疸外科手术切除率低，病死率高。如何解除梗阻性黄疸，则成为此类患者能否提高生活质量和延长生存期的关键措施，如果梗阻性黄疸不解除，患者可能快速肝功能衰竭、肝性脑病或继发严重胆道感染致急性梗阻性化脓性胆管炎而死亡。
经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）和经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），是治疗恶性梗阻性黄疸最常用的姑息性微创治疗方法。其中PTCD更适合于恶性高位胆道梗阻，比如肝门部胆管癌；而ERCP则更适合于恶性低位胆道梗阻，比如远端胆管癌或胰头壶腹部肿瘤。在开展PTCD的众多科室中，介入科的手术技术一般更为熟练，而ERCP则由高级消化内镜医生来完成。
那具体ERCP技术是如何解除恶性梗阻性黄疸的呢？而中医经方在恶性梗阻性黄疸病人什么时机介入更合适，病人才能获得更好的效果？
年7月7日，本科室消化内镜团队为两例恶性低位梗阻性黄疸患者顺利实施了经内镜及X线介入下ERCP+胆管内支架置入术。
图1两例患者ERCP 术前MRCP（左图为病例1，右图为病例2）
病例1
患者女，78岁，以“发热1周，皮肤、巩膜黄染5天”为主诉入院，既往“高血压病”、“脑梗塞”病史多年，后遗右侧肢体无力；1年前因发热、黄医院行“胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术”，50年前因“肺结核”行“右肺上叶切除术”。结合血液生化、腹部影像学检查，考虑：胰头壶腹部占位（癌首为考虑）并恶性低位梗阻性黄疸。因患者高龄，结合外科意见，全身情况差，不适合根治性手术，家属选择姑息治疗。7月7日行十二指肠镜检查发现十二指肠乳头肿瘤，行内镜及X线介入下ERCP+EST+胆管内支架置入内引流术+十二指肠乳头活检术，术后病理：十二指肠乳头腺癌。患者行ERCP胆道支架置入内引流术后，给予经方医学辨证施治，患者六经辨证考虑少阳阳明太阴合病夹瘀，给予大柴胡汤、五苓散、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方治疗，患者黄疸肝损伤快速好转，发热控制，进食可，全身情况快速好转。
图2患者ERCP术中内镜下乳头形态及插管、切开及置管
图3患者ERCP术中胆管造影及塑料胆管支架位置
病例2
患者男，74岁，以“纳差并皮肤粘膜黄染15天”为主诉入院，医院查总胆红素.57umol/L。入院后行血液生化、肿瘤标志物、MRCP及腹部增强CT检查，考虑远端胆管癌致恶性低位梗阻性黄疸。患者女儿为执业多年的医师，同样不考虑行根治性手术，选择姑息治疗。7月7日行经十二指肠镜及X线介入下ERCP+EST+胆道内支架置入内引流术，术后胆汁送检病理：可见异形细胞。术后给予中西医并重治疗，行中医经方医学体系辨证，六经辨证考虑少阳阳明太阴合病夹瘀，给予四逆散、茵陈五苓散、茵陈蒿汤、桂枝茯苓丸合方。患者黄疸快速缓解，症状好转，进食可，全身情况快速改善。
两例胰头壶腹部恶性肿瘤致恶性低位梗阻性黄疸，经ERCP胆道支架置入内引流术联合中医经方医学辨证施治，术后无并发症，进食好，全身情况好，快速出院。患者ERCP胆管支架置入术后应用中药的潜在益处是，不容易继发支架不通畅，明显延长再次ERCP手术的间隔时间，减低患者的费用和痛苦。
图4患者ERCP术中内镜下乳头插管、切开及置管
图5患者ERCP术中胆管造影及塑料胆管支架位置
作者简介
杨雅阁，副主任医师，西学中，“左手内镜、右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；
李鸿彬，主任医师，西学中，中西医汇通，河南省医学会消化病学分会委员、河南省医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜专业委员会委员、中国中西医结合消化专业委员会脾胃创新分会常委、中华医学会消化身心专业委员会河南分会常委、河南省中西医结合消化及消化内镜分会常务委员、西部精神医学协会消化心身健康专业委员会委员、河南省医疗事故专家评审委员会委员、郑州市肿瘤专业委员会委员、郑州市消化病专业委员会委员、郑州市抗癌协会常务理事、郑州市中西医结合肝病专业委员会委员等。
编辑/李鸿彬
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