人人都想减肥,可是我们做梦都想给肝脏l

●回顾：前期文章“大范围肝切除后，剩下的肝脏够用吗？”中，讲述了联合半肝以上的大范围肝叶切除是肝门部胆管癌根治术常用到的术式，为了保证大范围肝切除术后肝功能正常，精确的术前评估残肝功能至关重要。但是当判断肝体积不足以维持人体正常功能时，我们就束手无策了吗？显然不是的，我们即将向大家介绍一款增大肝体积的“利器”——门静脉栓塞术（PortalveinembolismPVE）。

在介绍之前，我们先回顾一例典型病例：患者雷女士，年仅28岁，因“右上腹痛2月”入院，CT提示“肝门区S4、5、8段肿物及肝内胆管扩张，大小约5.3*4.4cm（前后径*左右径），胆管细胞癌可能”。

图1PVE术前与PVE术后20天肝S2+3（术后残余肝脏）的体积对比

刘超教授及其团队随后对肿瘤可切除性等情况展开评估。经过计算发现肝S2+3（术后残余肝脏）仅占标准全肝体积的34%，为防止术后肝脏“不够用”，增加肝功能衰竭的风险，我们建议患者术前先行门脉右支栓塞术，以“养肥”左肝，增大左肝体积后再行手术治疗。

我们与介入科专家合作，为雷女士进行了门脉右支栓塞术，栓塞术后20天，复查CT再次进行评估，肝S2+3（术后残余肝脏）已经达到标准全肝体积的50%（图1）。完善术前准备后，刘超教授团队顺利为雷女士实施了胆管癌根治术（肝右三叶切除+全尾状叶切除+肝外胆管切除+肝门部淋巴结清扫+左肝管-空肠Roux-en-Y吻合），术后未发生肝体积不足相关并发症。完成手术距今天已有三年余，雷女士预后非常好，也早已回归了正常生活。这个病例充分体现了PVE术在某些情况下是肝切除手术的完美“伴侣”。

PVE的前世今生

这项技术是在观察到门静脉分支闭塞的肝门部胆管癌扩大切除的患者没有发生肝功能障碍后提出的。年，Makuuchi和他的同事发表了一篇关于14例肝门部胆管癌患者接受PVE术的初步经验的文章[1]。自从发表以来，关于胆管癌患者行PVE术的报道数量每年都在增加。今天，PVE术在全世界范围内被用作术前治疗，以使大范围肝切除术更安全，并增加接受肝切除术的患者数量。

揭秘PVE

门静脉栓塞术(PVE)是为扩大肝大部切除术的适应证而发展起来的，现已成为部分肝胆恶性肿瘤患者的标准治疗手段。首先肝细胞具有明显的去分化和克隆性扩张能力，这也是肝脏强大再生能力的基础，肝功能正常且无实质性疾病的个体，只要维持血液流入、流出和胆汁引流，就可以在高达80%的肝脏切除后存活下来。PVE可以通过栓塞将被切除肝叶的门静脉导致同侧肝叶萎缩，使对侧肝叶代偿性肥大（图2-3），萎缩-肥大复合体形成的机制与多种因素有关[2]。其中血流动力学的改变起着重要作用，肝脏接受门静脉和肝动脉的双重供血，即大约80%的肝脏血液来自门静脉，20%的肝脏血液来自肝动脉。PVE术后未栓塞的肝叶门静脉血流量显著增加，由此产生的肥厚率与血流量呈正相关。此外，一些细胞因子，如肝细胞生长因子(HGF)、白细胞介素-6、胰岛素和前列腺素，都被证明可以促进肝再生。

图2门脉右支栓塞对比：将门脉血流导向保留肝部分，启动未栓塞肝部分增生

图3PVE术前与PVE术后4周的左外叶体积对比

一般来说，PVE术后2~8周，对于有或无肝实质病变的患者，使用各种栓塞剂可使FLR增加20%~46%，PVE后70%~%的患者可以接受半肝切除或扩大肝切除术[3]。

Abulkhir和他的同事发表的一项荟萃分析中[4]，包括名在肝脏肿瘤切除前接受PVE的患者。例(39%)患者原发肿瘤为胆管癌。切除后，总死亡率和发病率分别为1.7%和16%，没有发现与PVE相关的死亡。PVE在不影响术后结果和存活率的情况下显著改善了胆道癌患者的可切除性并预防术后肝功能障碍。

什么样的人群适合PVE

PVE患者的选择常需多学科会诊决定，这个决定直接取决于手术的计划，要切除肝叶的数量以及肝脏的功能状态等。对于预计手术后剩余肝（futureliverremnantFLR）体积边缘或不足的患者，可考虑通过对侧肝段的门静脉栓塞(PVE)实现FLR的快速扩张。

在指南中[5]，当标准化的FLR体积(占总估计肝体积的百分比)在正常肝脏中为≤20%，在无肝硬化的病变肝脏或怀疑为化疗相关性脂肪性肝炎(CASH)的肝脏中为≤30%，在肝硬化的肝脏中为≤40%时，是PVE的适应症。Child-Pugh分级为B级或C级肝功或ICGR%的患者不适合PVE后行肝大部切除术。

对于术前接受PVE的患者，最常见的切除方式（图4）是右肝切除(SG5-8切除)或右三叶切除(SG4-8切除)。除这两种切除外，接受肝切除的患者一般不需要术前PVE，例如左三叶切除术(SG2-5和8)就很少需要术前PVE，因为他们通常会有一个足够功能的FLR[6]。

[PVE适应症的评估需由专业肝胆胰外科医生进行，本文仅为入门科普，具体事宜以医生意见为准]。

图4基于三级门静脉分支(Couinaud分类系统)以及门静脉和肝静脉分支的肝脏节段解剖图示。IVC：下腔静脉；PV：门静脉

PVE术后可能发生哪些并发症

手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，PVE术作为一种有创操作也不例外。vanLienden等人对接受PVE治疗的名患者进行的一项大型回顾研究中[7]，计算出与该手术相关的死亡率仅为0.1%，主要并发症发生率为0.4%，包括血管损伤、胆汁瘤、感染、非靶点栓塞、门静脉/肠系膜静脉血栓形成和门静脉高压症等。轻微并发症一般为自限性，包括发热(36.9%)、转氨酶升高(34.8%)、腹部不适/疼痛(22.9%)、恶心/呕吐(2.0%)和肠梗阻(1.2%)等。虽然PVE术存在一定的风险，但与因肝体积不足而导致肝切除术后最严重的并发症——进行性的肝衰竭相比，还是值得尝试的一种方法。

除了PVE术以外，还有其他技术也可以在肝切除术前增加FLR，如联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)等，下期将继续为大家详细讲解。

1.MakuuchiM,ThaiBL,TakayasuK,etal.Preoperativeportalembolizationtoincreasesafetyofmajorhepatectomyforhilarbileductcarcinoma:apreliminaryreport.Surgery,.(5):p.–.

2.YokoyamaY,NaginoM,NimuraY.Mechanismsofhepaticregener-ationfollowingportalveinembolizationandpartialhepatectomy:areview.WorldJSurg,.31:p.–.

3.Jaeck,D.,etal.,Atwo-stagehepatectomyprocedure

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