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本期人物：医院·神经内分泌肿瘤多学科协作组
孙谊大医生兵器谱主笔赵闪闪题记：外科大夫无论在什么情况下，都应当做到临危不乱，处变不惊。清醒的头脑、冷静的判断是外科大夫最有魅力的素质，也是一种境界。——孙谊孙谊从医，是受父亲的影响。父亲是医生，自是希望儿子也能延续医学之路。孙谊坦言，高考的时候很懵懂。即便到了毕业之期，踏出北大医学部的门，未来依旧混沌一片，如雾里看花。年，他进入医院，转折来得顺理成章。“医院才真正明白要做什么。”已是肝胆胰外科副主任医师的孙谊这样说。医生这个职业让他学有所用，随着接收的病人逐渐增多，经验的累积叠加，能够解决的问题也随之扩展提升。现在想来，“当医生是件很有成就感的事情”。至于辛苦和忙碌——吃不上饭、睡不好觉、被凌晨的电话惊醒、连续的手术，在他看来，是每个外科大夫都会经历的，没什么特殊。紧张忙碌的常态，尤其体现在门诊上。早晨七八点钟，门诊大厅及通道里往往人满为患，排队挂号，等候就诊，即将被叫到号的病人会下意识地守在门口，以便第一时间进入。周五上午，孙谊门诊，他比正常时间提前了一刻钟。问病的过程，专注而审慎，不漏掉任何一个细节。他声音低沉，语速平缓，礼貌而节制，总是先明确需求，而后一步步条分缕析。跟病人解释时，少有绝对的话，“医生尽力做好自己的分内工作，没办法一定保证什么”。经常被病人问及“大夫您觉得我还能活多久”这样的话，他专业地回答：“要看客观的检查指标，不能凭感觉。”有时候，在专业和通俗之间的转换未免稍显生硬，他也客气地自嘲，然后再换种方式说一遍，直到病人听懂。
有位患者神色凝重地进来，将病历资料一一摆在桌子上，孙谊看了片子，确定是肝癌，已经晚期并且有转移。他沉思片刻，据实告知：“这种情况确定是肝癌晚期，片子上显示肝脏里有70%以上的肿物，一个大的，边上散布着许多小的，一般来讲生存期是半年左右，情况非常不好，你们要有个思想准备……”
病人及家属面面相觑，不知怎么办才好，遂问道：“那现在，还有什么办法能治？”孙谊表示即便是治，也只能缓解病情，无法根治，他说：“首先这种情况，不适合做外科手术了，目前，治疗的方法有两种。一是做介入，插个管子到肝脏，打药物把给肿瘤供血的血管堵住，但大多数不能保证全部堵住；二是选择靶向药，但是费用比较贵，一个月5万，效果好的话继续吃，连续三个月，这样可能会延续一两年，但也无法彻底治好。也许你们家里需要商量一下，再做决定。”
来就诊的患者，癌症晚期的病人不在少数。大多是没有什么显著症状，在体检中发现有异常，医院就诊的。孙谊建议，每年还是要例行体检，尽早的发现隐患，“如果出现疼痛等症状再来看病，可能已经晚了”。通常胃肠胰腺的肿瘤会伴随着肝转移，据记者统计，当天的门诊里，肝转移的病人占到了一半以上。孙谊说，晚期肠癌的患者肝转移最为致命，如果不能手术切除，生存期半年以内的患者很常见。因此积极治疗争取手术切除是延长生存的最有效的手段。让人难忘的是个中年人，儿子替母亲来看病，他把母亲的病情、目前的状态、要咨询的问题悉数写在纸上，说是担心自己紧张会忘。（儿子把母亲的病情、目前的状态、要咨询的问题都写在纸上）孙谊了解病情后一一解答：“通过现有的片子可以看到，胰腺上长了东西，胰头较大，胰尾萎缩，肿瘤标记物升高，怀疑肝转移，但尚不能够确定。”他建议先去做穿刺活检或者做一个PET-CT全身扫描，先把诊断和分期弄清楚才能考虑下一步的治疗。“鉴于患者年事已高，如果没有转移，胰头手术风险很高，是否手术还需慎重考虑；如果已出现转移，治疗应以化疗为主，但有效的方案不良反应也相对比较厉害，所以最终的治疗方案取决于病情和病人的状况。”孙谊表示，罹患恶性肿瘤对于任何一个家庭来讲都是晴天霹雳，但是震惊之余保持清醒头脑，积极配合医生，客观面对和认识所患的疾病，才能够让病人和家属正确的选择并接受最为合适的治疗，“做一个务实的病人”。门诊里，孙谊偶有接打电话咨询放射科的相关事宜，都会先跟病人说抱歉，“请坐“、“慢走”贯穿始终。“守护病人是职责所在，不能懈怠。”作为外科大夫，做手术是不可或缺的一环。但对于肝胆胰外科，除了手术复杂、风险高外，孙谊表示，术后恢复同等重要，需要花费的精力可能比其他专业更多。“比如腹部手术的病人，术后不能吃东西，需要通过输液来供给营养，病情变化会比较迅速，需要投入更多的时间观察病人各方面指标，如生命体征、体温、出入量、引流、化验检查等。不平稳的病人，每隔几个小时就要看一次，如果有严重合并症，一天不知道要看多少次。但如果病人恢复顺利的话，5天左右病人情况就会比较平稳。”
（询问病人术后恢复情况）有一个胰腺术后出血的病人，至今让他印象深刻。某日夜里，孙谊凌晨接到护士的电话，告知患者引流管出血，到医院后发现，患者突感肚子疼，引流管有鲜血涌出，“出血非常猛，不到一分钟，ml的引流袋已经鼓满”。结合六天前手术的情况，考虑血管断端腐蚀出血的可能最大，病人已经出现心率增快，血压下降，有生命危险。为了抢救生命，此刻必须采取措施控制出血。首先是先夹闭引流管，加压止血，同时迅速联系输血科，准备输血，维持病人生命体征平稳。其次，急诊联系介入科进行栓塞止血，但由于患者血管断端位置太短，栓塞止血无法进行，因此手术止血成了唯一的选择。经过四个小时的手术，出血成功被控制，患者终于脱离生命危险。孙谊走出手术室的大门，长舒一口气，看外面，天色已经大亮。孙谊表示，这样的极端情况虽很少出现，但“专业性质所决定，我们的神经还是始终处于紧绷状态”。鉴于紧急的情形难免会发生，“所以，我从来都是24小时不关机，万一病人有事，联系不到我那怎么办？”（观察病人生命体征）而外科大夫无论在什么情况下，都应当要做到临危不乱，处变不惊。“清醒的头脑、冷静的判断是外科大夫最有魅力的素质，也是一种境界。”孙谊说。
拥有这一素质、在孙谊心中神一样存在的正是肝胆外一科主任，外科教研室主任——邢宝才教授。作为孙谊硕士及博士的研究生导师，邢宝才主任见证了孙谊从毛头小伙成长为一名优秀外科医生的过程，也在这一过程中倾注了自己大量心血。在学习肿瘤诊治、练就外科技能的过程中，邢主任治学严谨、精益求精的态度，无形之中影响着“肝胆外一”这一集体的每个人。孙谊也正是受到邢主任的点拨和推荐，医院神经内分泌肿瘤多学科协作组的成员。他在邢主任的带领下始终将医疗安全、医疗质量放在首位，在肝胆外科这个高难度、高风险的专业中不断追求着更好的治疗效果和更高的安全性。
比如，随着经验和技术的不断提高，严重并发症出现会越来越少。“根据我们的随访数据，近五年，胰腺手术的围手术期（手术中及术后一月之内）死亡数为零。”孙谊说。当孙谊还是一个医学生的时候，结直肠癌出现肝转移，几乎是被判死刑的。但如今，同样的情况是有可能被治愈的。一则，有效靶向药物和化疗药物使更多的病人有机会手术切除，并有效防止复发；二则，肝脏切除技术的提高，使得近三分之一的手术切除的病人能够长期生存。“相信科技及医学的进步，会实现更好的治疗效果。”而在他从医的经历中，也有奇迹发生。“记得做住院大夫的时候，我遇到一位年轻女学生，身患直肠癌，手术中发现局部已有转移结节，当时的判断觉得这个病人肯定预后不好，很有可能活不过两年。”但让他意外的是，手术及之后的治疗效果很好，两三年前他接到了这位病人寄来的贺卡表示感谢，她毕业后顺利找到了工作并已结婚生子。孙谊开始思考，以目前对于疾病的认知实际上还非常有限，我们不能轻易给病人“判死刑”，若没有良好的手术切除和术后患者积极地配合治疗，就不可能有“奇迹”的发生。肝胆胰外科整个科室全年的手术量是台左右，孙谊每年近台，一周安排一到四台。而在肝胆胰外科，神经内分泌肿瘤是比较少见的。“发病率很低，大约十万分之三十，全身都可能得，胃、肠、胰腺较为常见。”孙谊介绍道，从医至今，他经手的不过几十例，目前对于神经内分泌肿瘤这个疾病认知不够深入，早期病例手术切除疗效好；晚期患者（不能手术切除）没有根治机会，但由于病情进展往往比较慢，所以生存期较其他晚期肿瘤要长，目前控制肿瘤有很多手段，如生长抑素、靶向药物、全身化疗、介入治疗及核素治疗等，如何能够最大限度的发挥各种治疗手段的作用，多学科协作是关键。医院正是多学科协作治疗模式的先驱，也在多种肿瘤的多学科协作治疗中起着引领和示范作用。而对于大多数医生来讲，这个病非常陌生，临床诊治工作中往往考虑不到神经内分泌肿瘤的可能，这样可能造成诊断和治疗的延误。比如胰腺的神经内分泌肿瘤分两大类。功能性的神经内分泌肿瘤有非常特异的症状，诊断并无困难，而非功能性的神经内分泌肿瘤需要与胰腺肿瘤进行鉴别。“怎么分辨，恐怕就是要靠经验了。放射科检查增强的CT或MRI会作为最主要依据，通过影像学检查的特点，怀疑神经内分泌肿瘤，就需要进行一些特异性的检查来确诊。不漏诊的关键，是医生要对这个病提高认识。”孙谊说道，“当然，和其他肿瘤一样，规律体检，早发现早治疗还是最为重要的。”有时候，医生处在很尴尬的位置，对病症的无奈会让“成就感”大打折扣。这些年，医生的职业生涯带给孙谊的不止有爆棚的成就感，还有无尽的担心、时刻的谨慎，“因为面对的是生命”。而他的体重也在从医之后慢慢上升。“去年的体检报告已然让我警觉，当医生的自己健康出了状况，说出去也怪不好意思的。”他羞赧地笑。而近一年来，他坚持每天锻炼，已经减掉了20公斤，逐渐恢复了正常体型，体检指标明显好转。郎景和院士在《一个医生的故事》中写道：外科是个庄严而神圣的学科和职业。外科手术紧张，富于挑战，充满风险。外科医生生活比较单调，少有浪漫，更少休闲。不知道“充实”二字是评价还是慰藉。孙谊在日常生活中，除了一项十余年的爱好——滑雪之外，甚少社交。问他会感到单调吗，他想了一下，笑笑说：“还好吧，我们至少还有手术。”摄影
高晨、于佳
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