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肝癌合并肝硬化门静脉高压症的处理

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肝癌患者常合并肝硬化门静脉高压症,由于门静脉高压症并发的食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,死亡率很高,常需同时治疗,但手术风险高。因此该疾病的术前评估、手术时机及术式的选择是临床处理中的重点和难点。上海胆道会诊中心就医院肝胆胰科危少华主任团队的一例肝癌合并肝硬化门静脉高压症的病例进行了讨论,专家讨论意见汇总如下。

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临床资料

患者男性,50岁。因黑便3周入院。患者有乙肝病史20余年。患者自诉3周前突解黑色稀便,量大,约g,当时有昏厥。自感肝区胀痛不适伴乏力,食欲欠佳,精神、睡眠尚可,近期体重无明显变化。当地CT检查示:肝硬化、肝脏占位。当时查体:腹平,未见腹壁静脉曲张,未及肝掌及蜘蛛痣,未见肠型、蠕动波,下肢未见水肿;腹软,右肋缘下稍有压痛,无反跳痛,余腹未及压痛及反跳痛,无肌卫,未及异常包块,脾肋下可触及;全腹叩诊呈鼓音,无移动性浊音肠;鸣音约4次/分。入医院后实验室检查:血常规白细胞计数2.5×/L,红细胞计数2.89×/L,血小板计数97×/L,均低于正常值。肝功能总胆红素20.9μmol/L,直接胆红素12.5μmol/L,均略升高;总蛋白52.5g/L,白蛋白27.4g/L,均低于正常;ALT、AST、AKP、γ-GT均正常。肿瘤指标AFP26.36ng/mL高于正常,余正常。凝血功能凝血酶原时间16.7s,高于正常,纤维蛋白原1.93g/L低于正常。乙肝病毒表面抗原.ng/mL,乙肝病毒e抗体0.PEIU/mL,乙肝病毒核心抗体>5.IU/mL,均高于正常。肝功能Child分级B级,7分。入院后胃镜检查发现慢性胃炎伴糜烂,未见明显食管静脉曲张。腹部增强CT提示:肝硬化,脾肿大,侧支静脉曲张,粗大门腔分流存在,肝脏多发占位,考虑肝癌(图1至图3)。

图1CT检查,肝脏多发占位,脾肿大,肝硬化

图2肝脏多发占位,脾肿大,肝硬化,侧支曲张血管

图3门腔粗大分流静脉

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病例讨论

参加本次讨论的专家如下(按姓氏拼音顺序排列):陈炜(上海交通大医院)、陈勇(第四医院)、段伟东(医院)、卢榜裕(广西医院)、王从俊(上海交通大学附医院松江分院)、王坚(上海交通大医院)、王捷(中医院医院)、王孟龙(首都医科医院)、黄新余(医院)、吴志勇(上海交通大医院)、尹大龙(哈尔滨医院)、张紫平(医院)。

陈炜:追问病史,患者就便血一次吗?以往有便血或呕血病史吗?危少华:就这一次便血,以前没有呕血便血病史。尹大龙:需要明确几个问题:一是患者吲哚氰绿(ICG)滞留试验多少?二是患者胃镜结果提示食管静脉曲张不严重,出血原因是什么?三是肿瘤直径分别是多少?危少华:肝右叶病灶大的长径57mm,小的病灶42mm。王孟龙:治疗首选肝移植,其次为脾切除+肿瘤切除(似有包膜)或微波消融,其三是非手术:TIPS+腹腔镜下微波消融。王从俊:建议首选肝移植,但是如果这个可行性不高的话,建议手术,手术可以分二期,第一期做ALLPS加上脾切加断流,第二期行右半肝切除术。尹大龙:个人选择排序:首选肝移植,其次肝中叶切除,三是肿瘤介入加脾动脉栓塞。前提是应该明确消化道出血原因,用现有胃镜结果解释很牵强。危少华:胃镜下未见明显静脉曲张,出血是否考虑胃窦糜烂或门脉高压性胃病引起?尹大龙:患者当时有晕厥,血色素也有所下降,说明当时出血量不小。胃镜下胃窦糜烂或门脉高压性胃病都不严重,能完全解释出血原因吗?陈勇:患者肝功能不好,凝血状况差又合并脾亢及消化道出血,移植是最佳选择,若坚拒移植,首选局部射频加TIPS,这样创伤小,能控制肿瘤且止血效果好。联合手术治疗耐受性差,有一定风险!张紫平:请问同时脾切除对脾静脉、门静脉栓塞的危险如何处理?王从俊:门脉栓塞是术后致命性的,术后我们一般加强抗凝处理。所以最安全的方法是肝移植,彻底解决所有问题。陈炜:这是一例肝硬化肝占位(癌)合并门静脉高压症。肝功能B+,肝萎缩也不严重,有手术条件。因为存在二个疾病,故是否需同时处理?门高压消化道出血原因一是曲张静脉破裂出血,另一是门高压胃病(PHG)出血,后者有时出血量也很大。本例胃镜曲张静脉不明显,有胃糜烂,PHG引起出血可能大,也可能是异位静脉曲张。因此,处理主要针对肝占位。本例门高压处理建议脾动脉结扎+胃冠状静脉缝扎,以防围手术期消化道出血,也可暂时改善脾亢。肝肿瘤建议局部剜除,尽量不做规则性如半肝切除,除非不得已切除。如行右半肝切除,左侧残肝体积近40%,对正常肝无大问题,但对硬化肝风险高。吴志勇:陈炜教授的处理应是合理的,脾动脉结扎后与脾切除后的压力改变一致,因此脾动脉结扎加胃冠状动静脉结扎与脾切除断流术的效果相同。从手术顺序上应先扎脾动脉降低门静脉压,以利切除肝肿瘤,最后缝扎胃冠狀动静脉。如行脾切除加断流约40%可有门静脉血栓(从脾静脉蔓延而来),这有可能导致肝切除后发生肝衰.理论上,门高压胃病不宜用断流术而需分流术冶疗危少华:谢谢吴教授,我理解了脾动脉结扎联合胃冠状静脉结扎与脾切断流术效果相同,可以减轻传统断流术的手术创伤,这样的手术方式与TIPS比较孰优孰劣?吴志勇:TIPS有其适应证,在肝癌患者一般不适宜。门高压胃病出血程度差异很大,可致死,也可较少。危少华:肝肿瘤最大肿瘤直径47mm,射频效果如何?陈勇:肿瘤不算大,射频是可行的。这个患者肝储备功能很差,想要纠正至良好很难,需要时间,但患者又合并肿瘤没有充足时间。危少华:射频后行TIPS需间隔多久?陈勇:这个没具体指南,术后患者恢复即可。应选左肝静脉穿至左门脉,但该患者预后很差,不要过高期望,除非肝移植。应选择创伤小,对出血和肿瘤又相对控制较好的方案,因为都是姑息治疗。王坚:这是一例乙肝后肝硬化门高压合并右肝二个癌灶,同时又有上消化道出血和中度脾亢患者,治疗焦点:(1)是否要处理门脉高压和脾亢?(2)肝二个占位如何处理?(3)能否耐受手术?因此术前要做全面评估,包括全身营养与重要脏器评估,重点是肝功能。需做:(1)测HBVDNA滴度,大于10的5次方要先抗病毒治疗。(2)肝功能B+,无条件做ICG,术前无法更准确评估,但可先输白蛋白,凝血酶原复合物,以改善肝功能,估计处理后,肝功能能达到A级。(3)胃镜已做,加做肠镜,排除转移性肿瘤。处理:(1)此例患者右肝占60%,因非正常肝,右半肝切除不一定能耐受,而APPLS并发症多,故应予局部切除或肝中叶切除,用cush刀切肝,可不要阻断第一肝门,有利保护肝功能。(2)门高压处理同意陈炜教授意见,门高压性胃病引起胃出血可能大,可缩窄脾动脉加小弯侧静脉缝扎,处理顺序先处理肝肿瘤后处理门高压,根据术中手术顺利与患者情况决定是否合并处理门高压,如患者情况好,也可合并行脾切除与断流术。危少华:肝癌患者合并门脉高压及有出血史,肿瘤和门高压的处理原则是什么?孰先孰后?门高压是否尽量只做脾动脉结扎和胃冠状静脉缝扎?王坚:吴志勇老师讲的先缩窄脾动脉,再切肝,可减少门脉血流,减少肝切除时出血,我们平时一直这么做,尤其对此例患者,术中尽量不要阻断肝门。这是一例限期手术患者,白蛋白低与出血有关,肝体积也不小,术前做些准备调整肝功能,有助于提高手术安全性,此人门高压不重,处理肝脏肿瘤应是重点。吴志勇:如果肝功能尚可,估计能耐受手术者我基本都行一期手术,大多按前述的手术方法和顺序。但不是唯一,如脾亢极重考虑术后可能需化疗且向肝血流较多的行脾切除+断流术。少数静脉曲张严重有粗大侧支血管且向肝门血流很少者,行脾切除+脾肾静脉分流加胃冠状动静脉缝扎。如肝功能和一般状况较差而出血风险较大者可先内镜治疗,待一般情况改善后尽快选择合适的针对肝肿瘤的治疗。陈勇:该患者不适合局部切除手术,尤其是第六段近右门脉处那个病灶。危少华:可否右半肝切除?陈勇:外科要做只能做右半肝切除,但这个患者条件不佳,综合条件不适合。有条件你最好做下肝储备功能ICG滞留试验检测。段伟东:从影像看,这个病例存在一个流量较大的分流,可能是门腔先天性分流,从附脐静脉的直径可推测分流量很大。另外,尽管脾肿大、脾功能亢进、肝体积小,但CT未见明显的食道下段与胃底静脉曲张及明显曲张的冠状静脉,推测这个分流可能为先天性的。这分流的存在明显减轻了上消化道静脉破裂的风险。由于分流的存在,ICG滞留试验也会不准。可再做一个全腹腔CT明确分流汇入腔静脉的位置,对手术评估会有帮助。另外未见门脉右前支,可能有瘤栓形成,同时可能发自门静脉左支。危少华:段教授分析的有道理,可能正是这个分流才使得食道胃底静脉曲张没明显曲张,是否先天性?从片子上看门脉右前支没看到明显瘤栓,考虑来源左支。段伟东:(1)右前门脉起源确实看不清,但从右后形态看来自左内可能性大。如此右前体积相对较少,右后可保留。(2)如为继发性分流,其它侧支均无明显扩张,不好解释。先天则为合并Abenerthy畸形。(3)此时肝体积小除与乙肝相关外,也与肝实质有效门脉灌注不足有关,则仔细评估后有可能行右前叶切除。(4)可设计术前介入穿刺门脉测压,若无高压,则阻断分流再测,若仍小于30cmH2O,则可在充分准备后行右前肝切除。(5)围手术期准备,一般情况好转、出血停止后后再评估。若其它指标较好,测血氨,ICG(都与分流相关),若不正常,则介入时阻断分流1小时再测。若明显改善,则手术比较安全。此时术中先保护分流,依次结扎脾动脉,切除右前肝,再阻断分流测压,如不高,可选择部分或永久阻断,也可术后栓塞。以目前有限的影像分析,肝门脉灌注应是不足的。既使肝硬化门脉高压很重的情况下,尽管肝体积很少,但肝裂较宽,肝内三、四级门脉分支也较正常是相对增粗的。这个患者主干和与分流有关的左支主干较粗,但三级以上分支及右后均十分纤细,右前几乎不见,推测分流的虹吸效应很明显,肝实质门脉相对缺“营养血”。同时肝静脉纤细也提示肝血流相对不足。因此这个患者要重视这个分流。危少华:如果手术,要十分重视这条分流,同时因为肝脏门脉血流灌注不足,更要注意勿盲目增加切肝范围导致残肝功能不足。此患者门脉右前、右后支较细,左支主干较粗是否提示起到了PVE作用?左肝应该有再生,但是左肝并非想象增大,提示肝硬化严重,增生潜力小,更要慎重手术。段伟东:左右肝实质血流都因分流而减少了(腔静脉压力只有5cmH2O左右,一般门脉大约10cmH2O到20cmH2O),整个肝实质门脉血供均不足(门脉左支粗只是因分流借道,左肝实质也同样少血供,并不相对增生)。治疗原则在不致达到门脉高压的情况下结扎分流血管,进而增加肝实质门脉血供。我的几个先天分流患者肝体积只有正常人一半左右,ICG-R%~50%,甚至吃多了就肝昏迷,或伴肝性脊髓病、肝多发FNH或心功能不全,终止分流后指标迅速改善,肝体积快速增生。王捷:关于诊断:(1)原发性肝癌(多发);(2)肝硬化(肝功B+);(3)乙肝;(4)门脉高压症、脾肿大脾功能亢进、门体自发性分流;(5)消化道出血。病例分析:(1)消化道出血部位不是上消化道,可以考虑中下消化道,多数曲张静脉引起,我见过十二指肠的曲张静脉出血、也见过上段空肠的。故赞同段教授的意见:做全腹MR或CT血管重建检查。(2)肝功能评估:目前肝功能不适合做肝手术。但这不一定是真实的肝功状态,在消化道出血时其低蛋白与凝血功能异常可能是消耗性的,通过积极干预能改善的话再做评估。(干预程序:先查出血原因,确切止血,纠正贫血,积极护肝,营养治疗)。治疗建议:首选肝移植。其次,通过上述方式,肝功好转,可考虑肝癌非规则性切除,可同时脾切除,异常分流血管给予约束(部分结扎,尤其是引起出血的)。如果肝功经过积极干预,亦无好转,则姑息性治疗为宜。危少华:学习了!目前该患者在营养支持,保肝等治疗,入院后已不出血(外院治疗已止血),下一步完善检查,查清出血原因,治疗再同家属沟通。陈炜:该患者出血后肝功能B+,经过支持治疗后,肝功能应能转为A级。CT片上可以看出,患者有一根粗大曲张静脉,形成自发性分流,可以解释患者为什么没有食管胃底曲张静脉。因出现此粗大静脉,门静脉血被分流,向肝血流减少,甚至门静脉成为流出道,说明肝脏已经耐受门静脉乏血。因此,该分流静脉不可结扎,防止门静脉压力剧烈升高肝窦破裂,出现难治性腹水;如果门静脉成为流出道,那该分流静脉更可不结扎。术前门静脉血流多普勒超声或DSA检查可判断门静脉血流方向。因为是硬化肝,肝切除还是要尽可能保留多的相对正常的肝组织。王捷:是的,门体分流主干道不宜阻断。但引起出血的分支如相应肠管的曲张静脉可以切除。王坚:很赞同王捷教授、段伟东教授意见,门静脉矢状部有一粗大附脐静脉分流,赞同做全腹MR或CT血管重建,以全面评估静脉回流情况,我想有几点大多数专家意见一致:(1)先保肝治疗,可能会纠正肝功能失代偿,因为目前低蛋白与凝血异常大多与出血有关。(2)有条件做肝移植对此患者是最佳适应征。(3)重点处理肝肿瘤而非门高压,非规则性肝切除或右前叶切除。(4)保护这根粗大分流静脉,同意陈炜与段伟东教授的意见,要测压,测门脉血流方向。(5)先结扎脾动脉再切肝,可降低门脉压力,改善门高压胃病,减少切肝时出血。(6)CUSA刀精准切肝,尽量不阻断肝门。

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总结

肝癌合并门肝硬化静脉高压症处理棘手,预后较差。治疗原则首先需考虑其肝癌是否有手术指证,其次需评估患者的手术条件,检测肝功能状况和门静脉高压症的程度,积极改善肝功能,评估肝脏储备功能。手术方式的选择,有肝移植指征的患者首选肝移植,若行肝叶切除,一般不考虑行规则肝切除,而应尽可能多的保留相对正常肝组织。

本例讨论重点是肝癌合并门静脉高压症,重点是肝癌,兼顾治疗门静脉高压症。如果手术条件允许,估计能耐受手术者,可一期行肝癌及门静脉高压症的手术。手术顺序为:先缝扎脾动脉降低门静脉压,减少门脉血流,以利于切除肝肿瘤,减少切肝时的出血,最后缝扎胃冠狀动静脉。术中尽量不要阻断肝门,以免肝缺血再灌注损伤。对于无手术指征患者,可选择介入、射频等治疗。对于粗大的分流血管,应尽可能保留,以降低门静脉压力。

编辑:鲁翠涛

作者:姜皓,危少华,王坚

来源:肝胆胰外科杂志

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